Diagnóstico

El inicio de la enfermedad es con mayor frecuencia gradual e insidioso. Es difícil predecir al comienzo de la enfermedad cual será la evolución de la misma. Se pueden ver remisiones espontáneas, otros casos muestran una evolución lenta y progresiva aún pese al tratamiento, aunque lo más común es que evolucione por brotes, con períodos de remisión, Se sostiene que un comienzo agudo tendrá un pronóstico más favorable que una presentación insidiosa.

Laboratorio

Es característica la presencia de anemia normocítica normocrómica, habitual en los procesos crónicos y en enfermedad activa. Puede existir también una anemia microcítica hipocrómica secundaria a pérdida de hierro en relación con medicamentos (especialmente AINEs).

Aunque no son específicos de AR, los reactantes de fase aguda contribuyen al diagnóstico de actividad de la enfermedad, sirven como seguimiento evolutivo de la misma y como control de eficacia del tratamiento instituido. Los principales parámetros en este sentido son la eritrosedimentación, la proteína C reactiva y el aumento de la fracción alfa 2 globulina en el proteinograma electroforético.

Factor Reumatoideo: (FR) son autoanticuerpos que reaccionan contra antigénos de la inmunoglobulina G el más común es de tipo Ig M, aunque las otras inmunoglobulinas (G, A, E) también pueden tener actividad de FR.

Los tests clásicos de detección del Factor Reumatoideo son:

• Test del Látex: emplea Ig humana adherida a la superficie de una partícula inerte (látex). Es un método semicuantitativo que expresa los títulos en diluciones y cuya positividad varía según la técnica utilizada (ver laboratorio).
• Rose Ragan: (RR) utiliza IgG de conejo adherida a glóbulos rojos de carnero. El empleo de IgG no humana le da mayor especificidad como factor reumatoideo de enfermedad reumatológica pero también los títulos son menores (ver laboratorio).
Se designan como factores reumatoideos ocultos a aquellos no detectados por las pruebas rutinarias (Látex, Rose Ragan, Elisa).
La ausencia de Factor Reumatoideo no excluye el diagnóstico de AR, y su presencia tampoco es exclusiva, ya que puede encontrarse a títulos bajos en el suero de personas sanas, especialmente después de los 50 años de edad, y en otras enfermedades.
• Factores antinucleares: (FAN) se detectan entre el 10-25% de los pacientes, especialmente entre aquellos con FR positivo, o entre los que tienen un sindrome de Sjögren secundario. No se relacionan con la presencia de manifestaciones específicas de la enfermedad, aunque sí con formas más severas de la misma.
• Líquido sinovial: el líquido sinovial del paciente con AR tiene características inflamatorias, con viscosidad disminuída y celularidad entre 2.000 y 20.000 células/mm3 (aunque estos valores son sólo orientativos). No es determinante en cuanto al diagnóstico de AR, pero puede servir para descartar otras patologías (sobre todo artritis cristálicas en las que con técnicas adecuadas se visualizan cristales, y artritis infecciosas, ante la duda mandar muestra a cultivo)

Diagnóstico por imágenes:

La evaluación por imágenes de un paciente con AR debería iniciarse por una radiografía convencional de la/las articulaciones comprometidas ubicadas en posición adecuada.
Se considera que en algún momento de la evolución todo paciente con AR tendrá compromiso de manos y/o muñecas, la radiografía convencional, anteroposterior y oblicuas, de estas ubicaciones se utiliza para determinar estado y/o progresión de la enfermedad. también la radiografías de pies son mandatorias en un paciente con AR.

Los hallazgos radiológicos tempranos son : tumefacción de tejidos blandos, osteoporosis paraarticular, disminución del espacio articular. Los hallazgos tardíos son : la osteoporosis se hace difusa en todo el hueso, erosiones marginales y subcondrales. Se ve también alteraciones de los ejes, luxaciones, subluxaciones.

Dado que la AR tiene un curso variable y diferentes grupos de articulaciones tienen diferentes grados de evolución y compromiso, se considera apropiado registrar cada uno de ellos y no solo manos y muñecas. Si en las imágenes aparece esclerosis, formación de osteofitos acompañando a pérdida del espacio articular, son cambios correspondientes a artrosis secundaria.

		Centellografía: es el indicador más sensitivo, aunque no específico, de actividad de la enfermedad, confirma la presencia de hiperemia e inflamación que puede no ser aparente en la radiografía convencional, además permite distinguir tendinitis de sinovitis y ambas de lesión ósea.
		Ecografía: se utiliza para registrar la presencia de alteraciones en el manguito de los rotadores en el hombro y la presencia de quiste de Baker, permite hacer el diagnóstico diferencial con cuadros trombóticos.
		Tomografía computada: juega un rol menor en la evaluación de la AR, su uso es útil en el estudio de la protrusión acetabular de cadera, con miras a evaluar la posibilidad del reemplazo. También se usa para evaluar la articulación atlantoaxial.
		Resonancia magnética nuclear: es útil para detectar erosiones óseas que pueden estar ocultas por sobreposición en las radiografías convencionales. Es la modalidad más sensible para determinar osteonecrosis, visualizar fracturas, cartílago hialino o fibroso, líquido sinovial y grasa. Si bien es muy sensible es poco específica por lo que la interpretación de los resultados debe hacerse con cautela Reemplaza a otras modalidades de imagen en la evaluación de desórdenes de columna cervical y articulación temporomandibular.

Diagnóstico diferencial (DD)

Una Historia Clínica completa, un examen físico adecuado, y los estudios complementarios necesarios son los pilares de un diagnóstico correcto, y permiten además realizar el diagnóstico diferencial correspondiente. Considerando la AR en relación a las distintas enfermedades cuya presentación puede presentar características similares, vemos:
DD con espondilitis anquilosante (EA):el compromiso de la AR es fundamentalmente de columna cervical, predomina en mujeres, mientras que la EA comienza por columna lumbar y se puede extender en forma ascendente a todo el resto de la columna y predomina en hombres.

DD con gota: la forma de presentación monoarticular de la AR obliga a su diferenciación con esta entidad . Pero la gota además de su localización preferencial en la 1º MTT, es de comienzo más agudo con gran flogosis, la presencia de cristales confirma el diagnóstico de gota.

DD con osteoartritis( OA): la forma inflamatoria de la OA puede dar lugar a la necesidad de precisar el diagnóstico. Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en las interfalángicas distales (DIF) aunque también puede haber compromiso de las PIF, la ausencia de test positivos para AR, y las erosiones en la OA inflamatoria en caso de que las hubiera se ubican en la zona central de la superficie articular a diferencia de las de la AR que son marginales. Las articulaciones comprometidas presentan osteofitos que son reacciones óseas de reparación que no se ven en AR.
DD con fibromialgia (FM): la presencia de artritis , test serológicos positivos para AR ninguno de los cuales se halla presente en la FM contribuyen al diagnóstico.
DD con artritis psoriásica ( AP) la forma poliarticular de ambas enfermedades pueden dar lugar a confusión. Las lesiones en piel y uñas y compromiso del esqueleto axial en la AP marcan las diferencias.

Criterios de diagnóstico de artritis reumatoidea (revisados en 1987)

• Rigidez matinal de por lo menos 1 hora de duración
• Artritis de tres o más articulaciones observadas por un médico
• Artritis de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o muñecas
• Artritis simétrica
• Presencia de nódulos reumatoideos
• Presencia de factor reumatoideo sérico ( se considera factor reumatoideo positivo aquellos títulos > 1/80)
• Cambios radiológicos característicos como osteopenia periarticular en manos y/o muñecas y/o erosiones.

Los cuatro primeros criterios deben estar presentes por lo menos durante 6 semanas. Para el diagnóstico de AR deben cumplirse como mínimo, cuatro criterios mencionados.
La sensibilidad demostrada por estos criterios ha sido del 91% al 94% y la especificidad ha sido del 89% para AR al compararse con sujetos controles sin esta enfermedad.

Desarrollo del tema:
		DEFINICION
		CAUSAS
		SINTOMAS
		DIAGNOSTICO
		TRATAMIENTO