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Manifestaciones
articulares:
La afectación articular característica de
las AR es la de una poliartritis simétrica (a ambos
lados del cuerpo que compromete pequeñas y grandes
articulaciones como manos, pies, rodillas, codos, hombros,
caderas e incluso articulaciones como las temporomandibulares.
El paciente refiere fundamentalmente : dolor, tumefacción
articular, limitación de la movilidad, y característicamente
rigidez articular después del reposo ( envaramiento
matinal) La duración de esta última manifestación
en la enfermedad no tratada es de varias horas, mejorando
progresivamente con el movimiento y con el control de
la enfermedad.
La palpación de las articulaciones inflamadas demuestra
aumento de la temperatura local y una consistencia blanda
que revela la naturaleza sinovial de la tumefacción
articular. Esta se debe a la hipertrofia de la membrana
sinovial en proporción variable según el
grado de actividad inflamatoria.
El compromiso de manos es
característico. Las articulaciones afectadas son
las metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas
proximales(IFP), y carpos; las interfalángicas
distales (IFD) están respetadas en la artritis
reumatoidea del adulto, en cambio, pueden estar comprometidas
en la ARJ. El proceso inflamatorio persistente extendido
a estructuras tendinosas puede producir deformidades características
de la AR.
• Butonniere: es una
deformidad en flexión de la falange media con hiperextensión
a
partir de la IFD.
• Cuello de cisne: hiperextensión
de la IFP y flexión a partir de IFD.
• Pulgar en Z: existe
una subluxación palmar de la primera falange por
sinovitis de
la MCF con hiperextensión de la distal.
• Ráfaga o desviación
cubital: la desviación cubital se produce
a partir de las MCF y
puede afectar a los últimos 4 dedos.
• Subluxación radiocubital
inferior: la extensión del proceso inflamatorio
a los
elementos de sostén de la articulación puede
llevar a la dislocación dorsal del cúbito,
y a una preponderancia de los extensores radiales con
migración radial del carpo. Se constituye el signo
de la "tecla de piano", que se comprueba al
comprimir dorsalmente la cabeza del cúbito luxada,
obteniéndose la reducción articular acompañada
de dolor. Al descomprimir, vuelve a su posición
de dislocación.
La inflamación persistente a nivel del carpo puede
derivar en procesos compresivos del nervio mediano (síndrome
del tunel carpiano.
Los pies están frecuentemente
comprometidos en el curso de la AR. Las metatarsofalángicas
(MTF) están muy frecuentemente afectadas y pueden
ser las primeras articulaciones en evidenciar erosiones.
Puede haber subluxación de la cabeza de los metatarsianos
con pérdida del arco transverso y pie cavo por
contracción de la fascia plantar. Al colapsar el
arco pueden producirse callosidades en la zona ventral
correspondiente a la cabeza de los MT. Los dedos del pie
pueden adoptar una posición en martillo. Característicamente,
la 1º MTF puede sufrir una progresiva deformación
en valgo, desarrollando un hallux valgus ( juanete) y
en la 5º un juanetillo.
La sinovitis de las articulaciones mediotarsianas y tibioastragalinas,
sumado al espasmo de los músculos peroneos pueden
dar un pie plano valgo y pronado.
La articulación tibio-talar también puede
afectarse con tumefacción a nivel de los tobillos.
Los codos son otra localización
posible de la AR, produciéndose una pérdida
en la extensión de los mismos. La perpetuación
de la inflamación y las alteraciones eventuales
del eje pueden provocar neuropatías por atrapamiento
del cubital o de la rama radial.
A nivel del codo pueden observarse también inflamación
en la bursa (bursitis).
A nivel de los hombros pueden afectarse las articulaciones
glenohumerales, la acromioclavicular, el manguito de los
músculos rotadores, con dolor y limitación
en la movilidad.
Las rodillas son localización
frecuente del proceso reumatoideo. A la palpación
con el dorso de la mano se verifica aumento local de la
temperatura. Puede observarse la tumefacción del
área por incremento del líquido sinovial.
Cuando este es escaso, puede demostrarse con el signo
de la onda. Cuando éste es mayor, se pone en evidencia
con la maniobra del choque rotuliano.
Un signo de aparición temprana es la hipotrofia
de cuádriceps, producto del dolor que le causa
al paciente la movilización de la rodilla inflamada.
La persistencia del proceso inflamatorio puede llevar
a una actitud en flexión de la/las rodillas afectadas.
Puede haber alteraciones en el eje, especialmente deformidad
en valgo.
La presión aumentada en la rodilla inflamada lleva
el líquido hacia atrás y se puede constituir
el denominado Quiste de Baker. Se visualiza sobre todo
con el paciente de pie y visto desde atrás.
Las caderas pueden comprometerse
en la AR y el paciente referir dolor a nivel del pliegue
inguinal o del muslo e incluso a veces como dolor de rodilla
reflejo.
Las articulaciones temporomandibulares se afectan con
frecuencia, especialmente en los pacientes con AR más
grave.
La artritis cricoaritenoidea se expresa por dolor de garganta
y ocasionalmente disfonía.
La columna cervical es el
segmento de la columna potencialmente más afectado
con mayor frecuencia en la AR, particularmente a nivel
de las dos primeras vértebras cervicales (C1-C2
La inflamación persistente puede provocar una subluxación
atlanto-axoidea. El desplazamiento anteroposterior es
más frecuente que el lateral. El paciente puede
referir dolor cervical posterior, parestesias en manos
y signos neurológicos por compresión medular,
llegando en casos graves a signos piramidales y trastornos
de la marcha. Los pacientes con esta complicación
tienen un riesgo anestésico aumentado que requiere
ser tenido en cuenta para prevenir daño medular
durante las operaciones.
El compromiso de la columna dorsal y lumbar es muy poco
común en AR. En casos avanzados puede haber osteopenia
y erosiones de articulaciones sacroilíacas, pero
sin anquilosis ósea. |
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Manifestaciones
extraarticulares:
La AR puede cursar con síntomas
constitucionales tales como astenia, pérdida
de peso, hipertermia (especialmente en los brotes
evolutivos de inflamación articular)
También puede tener localizaciones extraarticulares
de la enfermedad que avalan el carácter sistémico
de la misma.
• Nodulos subcutáneos:
son un rasgo característico de la AR (fundamentalmente
de los pacientes con factor reumatoideo positivo). Se
observan en el 25-30% de los casos. Correlacionan con
severidad pero no necesariamente con actividad de la
enfermedad, son indoloros.
Se localizan primariamente en el tejido subcutáneo
de zonas que soportan presión, como codos, occipucio,
sacro, tendón aquiliano, aunque también
pueden observarse en otras áreas. (incluyendo
órganos profundos como pulmón, corazón,
etc). Pueden persistir o involucionar, ulcerarse e incluso
infectarse.
Están conformados por un área central
de necrosis fibrinoide, rodeada por una zona de histiocitos
y fibroblastos dispuestos en empalizada y una zona externa
con células inflamatorias crónicas.
Existe un cuadro designado como nodulosis reumatoidea
que se da sobre todo en hombres, con gran cantidad de
nódulos reumatoideos y escasa o nula sinovitis.
También el metotrexate es una causa posible de
aparición de nódulos reumatoideos.
• Oftalmológicas:
la queratoconjuntivitis sicca es el compromiso ocular
más frecuente de la AR. Algunos pacientes tienen
sólo ojo seco, en tanto otros tienen los síntomas
típicos del sindrome sicca, que incluye sensación
en los ojos de cuerpo extraño, quemazón,
descarga mucoide.
La epiescleritis es otra de las manifestaciones oculares
que pueden tener los pacientes con AR, y en general
se presenta durante la actividad de la enfermedad. Puede
ser nodular o difusa y se acompaña de ojo rojo
y doloroso. La escleritis es menos común y se
vincula a AR de larga evolución, artritis activa
y frecuentemente a vasculitits. Puede progresar a escleromalacia.
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la AR
pueden ocasionar daño ocular: los corticoides
pueden causar cataratas y glaucoma, los antimaláricos
queratopatía y sobre todo retinopatía,
y las sales de oro depósitos conjuntivales y
corneanos.
• Hematológicas:
es muy frecuente la presencia de anemia en pacientes
con AR. Puede ser normocítica normocrómica
pero también hipocrómica. En éste
último caso puede estar vinculado a trastornos
en la producción, en la absorción, e incorporación
de hierro. Pero también a pérdidas digestivas
por medicación ( especialmente AINE). En períodos
de actividad de la enfermedad puede haber trombocitosis
como reactante de fase aguda.
La aparición de una leucopenia impone descartar
toxicidad por drogas o el desarrollo de un síndrome
de Felty [AR + (bazo y ganglios agrandados-anemia-trombocitopenia-leucopenia
con neutropenia)].
• Pulmonares: el
compromiso pulmonar en la AR es frecuente, aunque puede
ser subclínico. Puede verificarse pleuritis en
hasta el 50% de las autopsias de los pacientes con AR.
Fibrosis intersticial difusa puede observarse en casos
severos. Nódulos parenquimatosos pueden aparecer
en el pulmón de pacientes seropositivos para
factor reumatoideo y también nódulos subcutáneos
en diferentes localizaciones, son habitualmente periféricos
en cuanto a su localización y pueden llegar a
cavitarse. En casos de nódulos pulmonares es
obligatorio realizar diagnóstico diferencial
con neoplasias, tuberculosis, micosis.
El síndrome de Caplan se caracteriza por AR, nódulos
pulmonares, desarrollados sobre una neumoconiosis inducida
por aspiración crónica de polvo de sílice,
oro o asbesto.
• Neurológicas:
las neuropatías por compresión (entrampamiento)
son un rasgo característico de la AR, más
común en los cuadros con mayor grado de sinovitis
local. Se producen cuando los nervios son comprimidos
por la sinovial inflamada o por depósitos amiliodes
contra una estructura fija. Los nervios mediano y tibial
posterior son los más frecuentemente involucrados,
a nivel del tunel carpiano y del túnel tarsiano.
La percusión sobre los mismos puede desencadenar
síntomas (hormigueos, sensación de electricidad,
dolor) Estos síntomas se acentúan espontáneamente
durante la noche. El tratamiento médico (incluyendo
infiltraciones locales) puede ser efectivo, pero de
persistir el cuadro puede ser necesario recurrir a la
cirugía. También a nivel del codo puede
comprimirse el nervio cubital.
• Cardíacas: la
pericarditis es la manifestación cardiaca
más común de la AR. Por lo general es
asintomática. Es excepcional una pericarditis
crónica constrictiva. La afectación del
miocardio se da en casos de AR grave y por lo general
de larga evolución . Puede expresarse como miocarditis
inespecífica, fibrosis, vasculitis ( que puede
conducir a cuadros isquémicos), amiloidosis.
Valvulitis pueden ser hallazgos ecocardiográficos
o de necropsia de las reumatoideas graves, pero usualmente
no cursan con repercusión clínica
• Renales: la AR
habitualmente respeta los riñones, aunque hay
descriptos casos de glomerulonefritis y de nefropatía
membranosa de bajo grado, por la enfermedad en sí.
Siempre que haya afectación renal clara en un
paciente con AR hay que descartar
1) que no se trata de otra patología o que se
haya producido un viraje a otra
enfermedad del tejido conectivo.
2) toxicidad por drogas : AINEs, drogas modificadoras
de enfermedad (sales de oro, penicilina, ciclosporina,
especialmente)
3) desarrollo de amiloidosis. la amiloidosis puede complicar
la AR de larga
evolución.
La proteinuria es un hallazgo frecuente en estos casos.
La amiloidosis secundaria a AR puede afectar también
al corazón, hígado, vasos, intestino, piel, y
dar neuropatías por entrampamiento.
• Vasculitis: vasculitis
de pequeños vasos está íntimamente
relacionada con muchas de las manifestaciones de AR.
La vasculitis sistémica que complica a la AR
es afortunadamente poco común. Ocurre en cuadros
de larga evolución, seropositivos, nodulares.
Puede no haber sinovitis activa cuando aparece vasculitis.
Se expresa por lesiones e infartos cutáneos,
neuropatías múltiples, vasculitis coronaria,
etc.
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ENFERMEDADES
- ARTRITIS REUMATOIDEA