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ENFERMEDADES - ARTRITIS REUMATOIDEA

 

Tratamiento

Manejo terapeútico de la artritis reumatoidea

El manejo óptimo de la enfermedad se orienta hacia el mantenimiento y mejoramiento de la función articular. Esto lleva implícito la necesidad de disminuir el dolor, prevenir la destrucción articular y conservar o mejorar el estado funcional del paciente.

El objetivo es la remisión completa de la enfermedad. Para que sea posible, el enfoque debe ser multidisciplinario. Los miembros del equipo de salud son el reumatólogo, el ortopedista, el terapeuta ocupacional, el psicólogo, el nutricionista, el kinesiólogo y la enfermera especializada. Una vez que el diagnóstico es realizado, el médico debe proveer la información básica de la enfermedad, orientar sobre la rehabilitación, asesorar sobre la modificación de los hábitos y dar al paciente un respaldo emocional.

A continuación nos referiremos al manejo farmacológico, sin restar importancia a las medidas previamente señaladas.

Contamos con drogas antiinflamatorias e inmunosupresoras, estas últimas denominadas drogas modificadoras de la enfermedad.

Drogas antiinflamatorias

AINES (antiinflamatorios no esteroides)

La finalidad es la reducción del dolor y la inflamación articular. Desafortunadamente no detienen la progresión de la enfermedad, pero facilitan la movilización e inicio de la rehabilitación, evitando así una mayor pérdida de la función articular.

La elección de la droga incluye varios factores que deben tenerse en cuenta, entre los cuales se destacan la dosis, la eficacia, tolerancia, costos, edad, enfermedades y tratamientos concurrentes y preferencias del paciente en cuanto a la vía de administración.
La respuesta al tratamiento se evalúa controlando los signos y síntomas de sinovitis. Estas drogas no son inocuas y deben monitorizarse regularmente junto con el resto del tratamiento.

Los efectos adversos que requieren una vigilancia permanente son la dispepsia, úlcera o sangrado digestivo alto y con menor frecuencia la afectación renal, confusión, depresión, rash, cefalea y toxicidad hepática.

A continuación se describen algunos de los AINES más usados.

El Naproxeno pertenece al grupo propiónico. Se concentra un 50% en el líquido sinovial a las 3 horas de su administración y persiste allí durante 31 horas, a pesar de que su vida media es de 12.

El Diclofenac pertenece al grupo fenilacético y es un potente inhibidor de la ciclooxigenasa. Ocasionalmente puede presentar elevación de transaminasas que puede obligar a suspender su administración. Se concentra bien en el líquido sinovial.

El Celecoxib y el Rofecoxib son nuevas drogas que inhiben en forma selectiva a la ciclooxigenasa 2, fracción inducida de la enzima. Esta acción posibilitaría ejercer un efecto antiinflamatorio con menor número de efectos adversos.

 

Corticoides.

Estos agentes son potentes antiinflamatorios que se utiliza para mejorar los síntomas de la enfermedad en pacientes activos, pero no hay evidencias concluyentes que sugieran efectos sobre la progresión de la misma.

Las dosis necesarias para producir este efecto son bajas ; dosis elevadas tienen  más posibilidades de producir efectos adversos tanto a nivel sistémico como en el metabolismo óseo. Deben utilizarse conjuntamente con drogas modificadoras de la enfermedad hasta que estas comiencen a actuar; una vez logrado este efecto, las dosis deben reducirse progresivamente. La suspensión rápida del tratamiento puede producir un rebrote de la enfermedad o incremento en los síntomas.

La aspiración de una articulación seguida por la infiltración de corticoides se usa cuando una o pocas articulaciones persisten inflamadas a pesar del tratamiento, para iniciar un programa de rehabilitación o ante un brote de la enfermedad. Ante la presencia de una monoartritis siempre debe descartarse la posibilidad de artritis séptica, mediante la aspiración y análisis de líquido sinovial.


Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDS)

La finalidad es inducir la remisión o controlar la inflamación. Su limitación es que no pueden prevenir una reactivación, no todas son eficaces a largo plazo y cada droga tiene su toxicidad que debe ser controlada periódicamente.

Antes de seleccionar una droga debe tenerse en cuenta:

• Costo de la droga y costo de su monitoreo.
• Riesgo de efectos adversos.
• Eficacia y pronóstico de la enfermedad.

Todos inician su acción lentamente, con un rango que oscila entre uno a seis meses.
Uno de los principales cambios en el manejo de la enfermedad es la introducción temprana de las drogas de segunda línea, una vez confirmado el diagnóstico de AR, y en muchos casos asociando DMARDS (2 ó 3).

Las siguientes son las drogas más usadas en la actualidad:

Antimaláricos:

Es una de las drogas más usadas para el control de la enfermedad moderada, el inicio de su acción ocurre entre uno a seis meses.

El efecto adverso más temido es la retinopatía, esta puede persistir o progresar a pesar de suspender el fármaco.

El paciente debe estar informado sobre la toxicidad y asesorado sobre la perdida de la visión nocturna y periférica. Otros efectos adversos también pueden ocurrir como sangrado digestivo, neuromiopatía, visión borrosa, dificultad para la acomodación o hiperpigmentación.

Para monitorizar el tratamiento se recomienda realizar un examen oftalmológico que incluya campimetría computarizada antes de iniciar el tratamiento y luego cada 6 meses además de un Hemograma con recuento plaquetario cada 2 meses.


Sales de oro:

Las sales de Oro son una de las drogas junto con la D- Penicilamina que son capaces de inducir remisión a largo plazo y enlentecer la progresión de las erosiones articulares.

Los efectos adversos a monitorizar son principalmente la proteinuria y las citopenias; ante una proteinuria mayor de 500 mg el tratamiento debe ser interrumpido.
Otros efectos adversos son el rash cutáneo, neumonitis, bronquiolitis obliterante, hígado graso y neuropatías.

Sulfasalazina:

Se utiliza también en la enfermedad moderada, la latencia de acción es de 1 a 6 meses.
Los efectos adversos más comunes son el rash, fotosensibilidad, cefalea, alteraciones de la conducta, citopenias y sangrado gastrointestinal. La anemia hemolítica puede suceder en pacientes con deficiencia de glucosa 6PDH, esta droga debe ser contraindicada en pacientes con antecedentes demostrables de dicha alteración. El monitoreo se realiza con hemograma seriado cada 2 a 4 semanas en los primeros 3 meses y luego cada 3 meses.


D-Penicilamina

Esta droga que al igual que el Oro puede inducir remisión prolongada, está indicada en la vasculitis reumatoidea. Tiene una latencia de acción de hasta 6 meses. Los efectos adversos son similares al Oro, principalmente a nivel renal.


Metotrexate

Es una de las drogas modificadoras de enfermedad más usadas debido a su rápido inicio de acción y a su buena tolerancia.

Tiene un efecto inmunosupresor que se produce al inhibir la síntesis de pirimidinas de DNA y RNA y un efecto antiinflamatorio por su acción sobre las prostaglandinas e interleucinas.  Se administra en pulsos semanales por vía oral o intramuscular. A pesar que el paciente suele entrar en remisión rápidamente, ésta no suele ser prolongada al suspender el tratamiento.

Los efectos adversos que deben vigilarse son las citopenias, cirrosis hepática y la fibrosis pulmonar.

La combinación metotrexate +hidroxicloroquina es la más utilizada de las asociaciones.


Azatioprina

Esta droga se reserva para la AR más severa y las manifestaciones graves de la enfermedad como vasculitis.

Tiene un efecto inmunosupresor actuando tanto sobre los linfocitos T como B y sobre los Natural Killer, presenta además un efecto antiinflamatorio.

Los efectos adversos más graves son la hepatitis, cirrosis, citopenias, neumonitis y la aparición de infecciones oportunistas. A largo plazo pueden aparecer enfermedades malignas.


Leflunomida

Recientemente incorporada como DMARDS para la AR. Actúa inhibiendo la síntesis de pirimidinas al inhibir la síntesis de dihidroorato sintetasa produciendo de esta forma un efecto inmunosupresor similar al Metotrexate.

Su inicio de acción se produce a partir de la 4° semana de tratamiento. Los efectos adversos son similares al Metotrexate, sin embargo la toxicidad pulmonar y hepática reportada ha sido de menor gravedad y frecuencia.


Ciclofosfamida

La indicación en la AR son las manifestaciones extraarticulares, principalmente, la vasculitis reumatoidea.

La vía de administración puede ser parenteral en pulsos o por vía oral diaria.

Tiene un efecto inmunosupresor principalmente sobre los linfocitos B actuando sobre todas las fases del ciclo celular.

El monitoreo debe realizarse cada 1 a 2 semanas inicialmente y luego cada 2 a 4 semanas con Hemograma y Sedimento de orina.

Sus principales efectos tóxicos son las citopenias, cistitis hemorrágica, predisposición a infecciones oportunistas, nauseas, diarrea, estomatitis y la carcinogénesis.


Cicloporina

Se utiliza en la AR grave y generalmente en asociación con otros agentes. Tiene acción inmunosupresora por interferencia con los linfocitos T.
Su latencia es de 1 a 3 meses.  El monitoreo debe realizarse quincenalmente en los primeros meses incluyendo Hemograma, función renal y control de la presión arterial.

La actividad de la enfermedad debe controlarse periódicamente y debe apuntar a los siguientes ítems:
1) Dolor
2) Rigidez matinal
3) Síntomas sistémicos
4) Sinovitis
5) Limitación de la función
6) Parámetros de laboratorio
7) Parámetros radiológicos

Si no existe mejoría en todos los parámetros, el tratamiento debe ser replanteado, elevando la dosis del fármaco recibido o combinando drogas. La tendencia actual es el agregado precoz de drogas de segunda línea y la combinación de 2 o más drogas en etapas iniciales, con el fin de evitar la progresión de la enfermedad. La asociación de drogas posibilita aumentar la potencia con dosis moderadas de cada droga y reducir su toxicidad. La más usada es la asociación de Metotrexate e Hidroxicloroquina.

 

Terapias biológicas

En los últimos años ha cobrado un interés creciente la perspectiva del empleo de agentes biológicos para tratar artritis reumatoideas refractarias a la terapéutica convencional. Los DMARDs clásicos generalmente no fueron desarrollados para tratar la artritis reumatoidea. En cambio los nuevos agentes biológicos han sido diseñados para inhibir pasos determinados de los procesos inmunes e inflamatorios.

En la actualidad se emplean algunos de ellos para inhibir la acción de citokinas proinflamatorias. Están disponibles el Etanercept, que inhibe competitivamente la unión de los factores de necrosis tumoral alfa (TNFa) con los receptores celulares de la TNFa- y se administra por vía s. ct y el Infliximab- anticuerpo monoclonal contra TNFa- que se administra por vía i.v.

En ambos casos se agregan a otras DMARDs , especialmente metotrexate.
Queda abierta la posibilidad futura de su empleo en fases más tempranas de la enfermedad. Por el momento son medicaciones costosas, y deben cuidarse muy especialmente complicaciones infecciosas- incluyendo sepsis- que su administración puede traer. Pese a que hasta el momento no se ha comunicado una mayor incidencia de neoplasias con su uso, la seguridad a largo plazo de estos tratamientos debe ser refrendada.

Plan de ejercicios de la artritis reumatoidea

Es importante en el plan terapéutico del paciente reumatoideo.

Este plan debe ser personalizado, pues algunos pacientes presentan escasa discapacidad recuperable, mientras que otros con enfermedad más agresiva o con muchos años de evolución tienen alteraciones severas con escasa o nula recuperación funcional con la indicación de ejercicios.

Por lo expresado no deja dudas que es importante iniciar la rehabilitación de los pacientes en etapas tempranas de la enfermedad.

En presencia de una artritis persistente es útil la indicación de valvas o férulas para evitar deformidades. Estas deben ser utilizadas por breves períodos. El reposo funcional alivia el dolor e induce la involución del proceso inflamatorio. Una indicación frecuente son las valvas de reposo nocturno para evitar la flexión de las muñecas y la desviación cubital de los dedos de las manos.

Pero tanto en este caso como el compromiso de otras articulaciones, es fundamental complementar el tratamiento de rehabilitación con un plan de ejercicios.

Los ejercicios mejoran el rango de movilidad articular y fortalecen músculos, con lo que se logra recuperar la funcionalidad articular, y se evita el reposo prolongado que no solo discapacita más al paciente sino que acentúa la desmineralización ósea, que en muchos de estos pacientes se ve facilitada por el concomitante uso de corticoesteroides.

El plan de ejercicios tiene por objetivos:
1- Preservar la movilidad articular o restaurar la que se perdió.
2- Incrementar la fuerza muscular.
3- Preservar o facilitar el incremento de la mineralización ósea.
4- Estimular la recreación.

El plan de ejercicios debe adaptarse al momento evolutivo de la enfermedad, el mismo consiste en:

Ejercicios isométricos (sin mover las articulaciones)
Se los indica para mantener y mejorar la fuerza muscular particularmente cuando la artritis cursa con períodos con mucho dolor. Consiste solo en la contracción y relajación de los músculos que movilizan las articulaciones afectadas.

Ejercicios isotónicos (también llamados dinámicos)
Son indicados para fortalecer músculos y mejorar la movilidad articular en pacientes sin mayor actividad inflamatoria.
Al comienzo se efectúan sin resistencia. Cuando el cuadro inflamatorio está controlado se los indica contra resistencia.

Ejercicios activos asistidos
Cuando el paciente luego de hacer el máximo esfuerzo no logra mejorar el rango de movilidad articular, consigue este objetivo con la ayuda del terapeuta.

Actividades físicas
Es importante estimular en los pacientes distintas actividades físicas y de
recreación para mantener o restaurar la capacidad aeróbica y de resistencia.

Ortesis
Es todo dispositivo que le sirve al paciente para ayudarlo a mejorar la función esquelética.
Entre ellas están las valvas o férulas que se suelen indicar para evitar o corregir deformidades en carpos, manos, rodillas, tobillos o pies. Otros elementos ortésicos son las plantillas correctivas de pies planos, o los collares (hay distintos tipos) para limitar la movilidad de la columna cervical cuando está afectada.

Terapia ocupacional
Tiene por objeto mantener o mejorar distintas actividades del paciente reumatoideo para evitar la dependencia de otras personas.
Para tal fin se lo evalúa y luego se lo adiestra, para que pueda desempeñarse en forma independiente en las tareas de aseo personal o alimentación y en las labores hogareñas o profesionales sin necesidad ayuda.
Cuando el paciente concurre en etapas precoces se lo educa para evitar deformidades y limitaciones de la movilidad articular con lo cual se logra desempeñar satisfactoriamente, En cambio cuando presenta grandes limitaciones (a veces irreversibles) sólo se lo entrena para utilizar adaptadores para mejorar su desempeño en algunas tareas esenciales.

Cirugía

En casos de pacientes con determinadas discapacidades irreversibles, la indicación de tratamiento quirúrgico puede restablecer la función perdida de articulaciones o músculos.
Sin embargo hay que tener en cuenta antes de indicar un procedimiento quirúrgico, si el paciente está en condiciones de soportar esa intervención y si luego colaborará en su rehabilitación, pues de lo contrario podría fracasar el intento de mejorar su calidad de vida.

Las intervenciones quirúrgicas que se pueden indicar son:

Sinovectomía: en casos que una articulación persista inflamada sin ser beneficiada por un tratamiento médico adecuado.
Descompresión nerviosa periférica: Se la indica principalmente para liberar nervios en muñecas o codos.

Artroplastías: Se indica el implante de endoprótesis en caderas, rodillas, codos o manos con grandes limitaciones y acentuada discapacidad.

Fusiones articulares: Este recurso quirúrgico se lo indica sobre todo para fijar columna cervical en casos de subluxación atlanto-axoidea. También se puede indicar entre otras, la artrodesis de la muñeca en casos de sinovitis persistente y dolorosa con inestabilidad de la mano.

Sutura de tendones: En la mano y en la muñeca pueden producirse roturas tendinosas y la sutura permite restablecer su función.

 

Desarrollo del tema:
  DEFINICION
  CAUSAS
  SINTOMAS
  DIAGNOSTICO
  TRATAMIENTO

 

 
 

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