Tratamiento
Manejo terapeútico de la artritis
reumatoidea
El manejo óptimo de la enfermedad se orienta hacia
el mantenimiento y mejoramiento de la función articular.
Esto lleva implícito la necesidad de disminuir el dolor,
prevenir la destrucción articular y conservar o mejorar
el estado funcional del paciente.
El objetivo es la remisión completa de la enfermedad.
Para que sea posible, el enfoque debe ser multidisciplinario.
Los miembros del equipo de salud son el reumatólogo,
el ortopedista, el terapeuta ocupacional, el psicólogo,
el nutricionista, el kinesiólogo y la enfermera especializada.
Una vez que el diagnóstico es realizado, el médico
debe proveer la información básica de la enfermedad,
orientar sobre la rehabilitación, asesorar sobre la
modificación de los hábitos y dar al paciente
un respaldo emocional.
A continuación nos referiremos al manejo farmacológico,
sin restar importancia a las medidas previamente señaladas.
Contamos con drogas antiinflamatorias e inmunosupresoras,
estas últimas denominadas drogas modificadoras de la
enfermedad.
Drogas antiinflamatorias
AINES (antiinflamatorios no esteroides)
La finalidad es la reducción del dolor y la inflamación
articular. Desafortunadamente no detienen la progresión
de la enfermedad, pero facilitan la movilización e
inicio de la rehabilitación, evitando así una
mayor pérdida de la función articular.
La elección de la droga incluye varios factores que
deben tenerse en cuenta, entre los cuales se destacan la dosis,
la eficacia, tolerancia, costos, edad, enfermedades y tratamientos
concurrentes y preferencias del paciente en cuanto a la vía
de administración.
La respuesta al tratamiento se evalúa controlando los
signos y síntomas de sinovitis. Estas drogas no son
inocuas y deben monitorizarse regularmente junto con el resto
del tratamiento.
Los efectos adversos que requieren una vigilancia permanente
son la dispepsia, úlcera o sangrado digestivo alto
y con menor frecuencia la afectación renal, confusión,
depresión, rash, cefalea y toxicidad hepática.
A continuación se describen algunos de los AINES más
usados.
El Naproxeno pertenece al grupo propiónico. Se
concentra un 50% en el líquido sinovial a las 3 horas de su
administración y persiste allí durante 31 horas, a pesar de
que su vida media es de 12.
El Diclofenac pertenece al grupo fenilacético y es
un potente inhibidor de la ciclooxigenasa. Ocasionalmente
puede presentar elevación de transaminasas que puede
obligar a suspender su administración. Se concentra bien en el
líquido sinovial.
El Celecoxib y el Rofecoxib son nuevas drogas que inhiben
en forma selectiva a la ciclooxigenasa 2, fracción
inducida de la enzima. Esta acción posibilitaría
ejercer un efecto antiinflamatorio con menor número de
efectos adversos.
Corticoides.
Estos agentes son potentes antiinflamatorios que se utiliza
para mejorar los síntomas de la enfermedad en pacientes
activos, pero no hay evidencias concluyentes que sugieran
efectos sobre la progresión de la misma.
Las dosis necesarias para producir este efecto son bajas ;
dosis elevadas tienen más posibilidades de producir efectos
adversos tanto a nivel sistémico como en el metabolismo
óseo. Deben utilizarse conjuntamente con drogas modificadoras
de la enfermedad hasta que estas comiencen a actuar; una vez
logrado este efecto, las dosis deben reducirse progresivamente.
La suspensión rápida del tratamiento puede producir
un rebrote de la enfermedad o incremento en los síntomas.
La aspiración de una articulación seguida por
la infiltración de corticoides se usa cuando una o
pocas articulaciones persisten inflamadas a pesar del tratamiento,
para iniciar un programa de rehabilitación o ante un
brote de la enfermedad. Ante la presencia de una monoartritis
siempre debe descartarse la posibilidad de artritis séptica,
mediante la aspiración y análisis de líquido
sinovial.
Drogas
modificadoras de la enfermedad (DMARDS)
La finalidad es inducir la remisión o controlar la
inflamación. Su limitación es que no pueden
prevenir una reactivación, no todas son eficaces a
largo plazo y cada droga tiene su toxicidad que debe ser controlada
periódicamente.
Antes de seleccionar una droga debe tenerse en cuenta:
• Costo de la droga y costo de su monitoreo.
• Riesgo de efectos adversos.
• Eficacia y pronóstico de la enfermedad.
Todos inician su acción lentamente, con un rango que
oscila entre uno a seis meses.
Uno de los principales cambios en el manejo de la enfermedad
es la introducción temprana de las drogas de segunda
línea, una vez confirmado el diagnóstico de
AR, y en muchos casos asociando DMARDS (2 ó 3).
Las siguientes son las drogas más
usadas en la actualidad:
Antimaláricos:
Es una de las drogas más usadas para el control de la
enfermedad moderada, el inicio de su acción ocurre entre uno a
seis meses.
El efecto adverso más temido es la retinopatía,
esta puede persistir o progresar a pesar de suspender el fármaco.
El paciente debe estar informado sobre la toxicidad y asesorado
sobre la perdida de la visión nocturna y periférica.
Otros efectos adversos también pueden ocurrir como
sangrado digestivo, neuromiopatía, visión borrosa,
dificultad para la acomodación o hiperpigmentación.
Para monitorizar el tratamiento se recomienda realizar un
examen oftalmológico que incluya campimetría
computarizada antes de iniciar el tratamiento y luego cada
6 meses además de un Hemograma con recuento plaquetario
cada 2 meses.
Sales de oro:
Las sales de Oro son una de las drogas junto con la D- Penicilamina
que son capaces de inducir remisión a largo plazo y
enlentecer la progresión de las erosiones articulares.
Los efectos adversos a monitorizar son principalmente la
proteinuria y las citopenias; ante una proteinuria mayor de
500 mg el tratamiento debe ser interrumpido.
Otros efectos adversos son el rash cutáneo, neumonitis,
bronquiolitis obliterante, hígado graso y neuropatías.
Sulfasalazina:
Se utiliza también en la enfermedad moderada, la latencia
de acción es de 1 a 6 meses.
Los efectos adversos más comunes son el rash, fotosensibilidad,
cefalea, alteraciones de la conducta, citopenias y sangrado
gastrointestinal. La anemia hemolítica puede suceder
en pacientes con deficiencia de glucosa 6PDH, esta droga debe
ser contraindicada en pacientes con antecedentes demostrables
de dicha alteración. El monitoreo se realiza con hemograma
seriado cada 2 a 4 semanas en los primeros 3 meses y luego
cada 3 meses.
D-Penicilamina
Esta droga que al igual que el Oro puede inducir remisión
prolongada, está indicada en la vasculitis reumatoidea. Tiene una latencia de acción
de hasta 6 meses. Los efectos adversos son similares al Oro,
principalmente a nivel renal.
Metotrexate
Es una de las drogas modificadoras de enfermedad más
usadas debido a su rápido inicio de acción y
a su buena tolerancia.
Tiene un efecto inmunosupresor que se produce al inhibir la
síntesis de pirimidinas de DNA y RNA y un efecto antiinflamatorio
por su acción sobre las prostaglandinas e interleucinas. Se administra
en pulsos semanales por vía oral o intramuscular. A
pesar que el paciente suele entrar en remisión rápidamente,
ésta no suele ser prolongada al suspender el tratamiento.
Los efectos adversos que deben vigilarse son las citopenias,
cirrosis hepática y la fibrosis pulmonar.
La combinación metotrexate +hidroxicloroquina es la
más utilizada de las asociaciones.
Azatioprina
Esta droga se reserva para la AR más severa y las
manifestaciones graves de la enfermedad como vasculitis.
Tiene un efecto inmunosupresor actuando tanto sobre los
linfocitos T como B y sobre los Natural Killer, presenta además
un efecto antiinflamatorio.
Los efectos adversos más graves son la hepatitis,
cirrosis, citopenias, neumonitis y la aparición de
infecciones oportunistas. A largo plazo pueden aparecer enfermedades
malignas.
Leflunomida
Recientemente incorporada como DMARDS para la AR. Actúa
inhibiendo la síntesis de pirimidinas al inhibir la
síntesis de dihidroorato sintetasa produciendo de esta
forma un efecto inmunosupresor similar al Metotrexate.
Su inicio de acción se produce a partir de la 4°
semana de tratamiento. Los efectos adversos son similares
al Metotrexate, sin embargo la toxicidad pulmonar y hepática
reportada ha sido de menor gravedad y frecuencia.
Ciclofosfamida
La indicación en la AR son las manifestaciones extraarticulares,
principalmente, la vasculitis reumatoidea.
La vía de administración puede ser parenteral
en pulsos o por vía oral diaria.
Tiene un efecto inmunosupresor principalmente sobre los
linfocitos B actuando sobre todas las fases del ciclo celular.
El monitoreo debe realizarse cada 1 a 2 semanas inicialmente
y luego cada 2 a 4 semanas con Hemograma y Sedimento de orina.
Sus principales efectos tóxicos son las citopenias,
cistitis hemorrágica, predisposición a infecciones
oportunistas, nauseas, diarrea, estomatitis y la carcinogénesis.
Cicloporina
Se utiliza en la AR grave y generalmente en asociación
con otros agentes. Tiene acción inmunosupresora por
interferencia con los linfocitos T.
Su latencia es de 1 a 3 meses.
El monitoreo debe realizarse quincenalmente en los primeros
meses incluyendo Hemograma, función renal y control
de la presión arterial.
La actividad de la enfermedad debe controlarse periódicamente
y debe apuntar a los siguientes ítems:
1) Dolor
2) Rigidez matinal
3) Síntomas sistémicos
4) Sinovitis
5) Limitación de la función
6) Parámetros de laboratorio
7) Parámetros radiológicos
Si no existe mejoría en todos los parámetros,
el tratamiento debe ser replanteado, elevando la dosis del
fármaco recibido o combinando drogas. La tendencia
actual es el agregado precoz de drogas de segunda línea
y la combinación de 2 o más drogas en etapas
iniciales, con el fin de evitar la progresión de la
enfermedad. La asociación de drogas posibilita aumentar
la potencia con dosis moderadas de cada droga y reducir su
toxicidad. La más usada es la asociación de
Metotrexate e Hidroxicloroquina.
Terapias biológicas
En los últimos años ha cobrado un interés
creciente la perspectiva del empleo de agentes biológicos
para tratar artritis reumatoideas refractarias a la terapéutica
convencional. Los DMARDs clásicos generalmente no fueron
desarrollados para tratar la artritis reumatoidea. En cambio
los nuevos agentes biológicos han sido diseñados
para inhibir pasos determinados de los procesos inmunes e
inflamatorios.
En la actualidad se emplean algunos de ellos para inhibir
la acción de citokinas proinflamatorias. Están
disponibles el Etanercept, que inhibe competitivamente la
unión de los factores de necrosis tumoral alfa (TNFa)
con los receptores celulares de la TNFa- y se administra por
vía s. ct y el Infliximab- anticuerpo monoclonal contra
TNFa- que se administra por vía i.v.
En ambos casos se agregan a otras DMARDs , especialmente
metotrexate.
Queda abierta la posibilidad futura de su empleo en fases
más tempranas de la enfermedad. Por el momento son
medicaciones costosas, y deben cuidarse muy especialmente
complicaciones infecciosas- incluyendo sepsis- que su administración
puede traer. Pese a que hasta el momento no se ha comunicado
una mayor incidencia de neoplasias con su uso, la seguridad
a largo plazo de estos tratamientos debe ser refrendada.
Plan de ejercicios
de la artritis reumatoidea
Es importante en el plan terapéutico del paciente
reumatoideo.
Este plan debe ser personalizado, pues algunos pacientes
presentan escasa discapacidad recuperable, mientras que otros
con enfermedad más agresiva o con muchos años
de evolución tienen alteraciones severas con escasa
o nula recuperación funcional con la indicación
de ejercicios.
Por lo expresado no deja dudas que es importante iniciar
la rehabilitación de los pacientes en etapas tempranas
de la enfermedad.
En presencia de una artritis persistente es útil
la indicación de valvas o férulas para evitar
deformidades. Estas deben ser utilizadas por breves períodos.
El reposo funcional alivia el dolor e induce la involución
del proceso inflamatorio. Una indicación frecuente
son las valvas de reposo nocturno para evitar la flexión
de las muñecas y la desviación cubital de los
dedos de las manos.
Pero tanto en este caso como el compromiso de otras articulaciones,
es fundamental complementar el tratamiento de rehabilitación
con un plan de ejercicios.
Los ejercicios mejoran el rango de movilidad articular y
fortalecen músculos, con lo que se logra recuperar
la funcionalidad articular, y se evita el reposo prolongado
que no solo discapacita más al paciente sino que acentúa
la desmineralización ósea, que en muchos de
estos pacientes se ve facilitada por el concomitante uso de
corticoesteroides.
El plan de ejercicios tiene por objetivos:
1- Preservar la movilidad articular o restaurar la que se
perdió.
2- Incrementar la fuerza muscular.
3- Preservar o facilitar el incremento de la mineralización
ósea.
4- Estimular la recreación.
El plan de ejercicios debe adaptarse al momento evolutivo
de la enfermedad, el mismo consiste en:
Ejercicios isométricos
(sin mover las articulaciones)
Se los indica para mantener y mejorar la fuerza muscular particularmente
cuando la artritis cursa con períodos con mucho dolor.
Consiste solo en la contracción y relajación
de los músculos que movilizan las articulaciones afectadas.
Ejercicios isotónicos
(también llamados dinámicos)
Son indicados para fortalecer músculos y mejorar la
movilidad articular en pacientes sin mayor actividad inflamatoria.
Al comienzo se efectúan sin resistencia. Cuando el
cuadro inflamatorio está controlado se los indica contra
resistencia.
Ejercicios activos asistidos
Cuando el paciente luego de hacer el máximo esfuerzo
no logra mejorar el rango de movilidad articular, consigue
este objetivo con la ayuda del terapeuta.
Actividades físicas
Es importante estimular en los pacientes distintas actividades
físicas y de
recreación para mantener o restaurar la capacidad aeróbica
y de resistencia.
Ortesis
Es todo dispositivo que le sirve al paciente para ayudarlo
a mejorar la función esquelética.
Entre ellas están las valvas o férulas que se
suelen indicar para evitar o corregir deformidades en carpos,
manos, rodillas, tobillos o pies. Otros elementos ortésicos
son las plantillas correctivas de pies planos, o los collares
(hay distintos tipos) para limitar la movilidad de la columna
cervical cuando está afectada.
Terapia ocupacional
Tiene por objeto mantener o mejorar distintas actividades
del paciente reumatoideo para evitar la dependencia de otras
personas.
Para tal fin se lo evalúa y luego se lo adiestra, para
que pueda desempeñarse en forma independiente en las
tareas de aseo personal o alimentación y en las labores
hogareñas o profesionales sin necesidad ayuda.
Cuando el paciente concurre en etapas precoces se lo educa
para evitar deformidades y limitaciones de la movilidad articular
con lo cual se logra desempeñar satisfactoriamente,
En cambio cuando presenta grandes limitaciones (a veces irreversibles)
sólo se lo entrena para utilizar adaptadores para mejorar
su desempeño en algunas tareas esenciales.
Cirugía
En casos de pacientes con determinadas discapacidades irreversibles,
la indicación de tratamiento quirúrgico puede
restablecer la función perdida de articulaciones o
músculos.
Sin embargo hay que tener en cuenta antes de indicar un procedimiento
quirúrgico, si el paciente está en condiciones
de soportar esa intervención y si luego colaborará
en su rehabilitación, pues de lo contrario podría
fracasar el intento de mejorar su calidad de vida.
Las intervenciones quirúrgicas que se pueden indicar
son:
Sinovectomía: en casos
que una articulación persista inflamada sin ser beneficiada
por un tratamiento médico adecuado.
Descompresión nerviosa periférica: Se la indica
principalmente para liberar nervios en muñecas o codos.
Artroplastías: Se indica
el implante de endoprótesis en caderas, rodillas, codos
o manos con grandes limitaciones y acentuada discapacidad.
Fusiones articulares: Este
recurso quirúrgico se lo indica sobre todo para fijar
columna cervical en casos de subluxación atlanto-axoidea.
También se puede indicar entre otras, la artrodesis
de la muñeca en casos de sinovitis persistente y dolorosa
con inestabilidad de la mano.
Sutura de tendones: En la
mano y en la muñeca pueden producirse roturas tendinosas
y la sutura permite restablecer su función.
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ENFERMEDADES
- ARTRITIS REUMATOIDEA