Artritis Séptica

La artritis séptica es la enfermedad infecciosa articular que resulta de la invasión de ésta cavidad por gérmenes. Ello provoca inicialmente una reacción inflamatoria, supuración y finalmente la destrucción articular.

El pronóstico es bueno si el tratamiento se inicia en los dos o tres primeros días, luego la destrucción articular será progresiva.

Son sinónimos los términos artritis infecciosa, séptica, supurada o purulenta. Los gérmenes involucrados con mayor frecuencia son las bacterias.

Incidencia

La frecuencia de presentación de la artritis séptica depende de la población en estudio. El huésped puede ser un paciente inmunocompetente o inmunodeprimido. Los pacientes con alteraciones en los mecanismos de defensa por una enfermedad sistémica previa o por una patología localizada son más propensos a la colonización bacteriana y desarrollo de una artritis séptica (ej.: artritis reumatoidea, LES, diabetes, tumores, hipogammaglobulinemia, HIV, traumatismos, enfermedad articular, infecciones previas, etc.).

La capacidad de los gérmenes para invadir la cavidad articular determina la posibilidad de que la infección se presente e influyen en su grado de severidad. Por ello la incidencia de artritis séptica aumentará cuando se realizan procedimientos invasivos que alteran las barreras de defensa naturales del huésped, facilitan el acceso de los gérmenes al organismo constituyendo una “puerta de entrada” facilitada. La persistencia y acción de los microorganismos dependerá del resto de las condiciones del huésped. Por ello, deberán investigarse entre los antecedentes personales los factores predisponentes o de riesgo:

Factores de riesgo o predisponentes para el desarrollo de una artritis séptica
		Disminución de las defensas del huésped Enfermedades neoplásicas Ancianidad Alcoholismo Enfermedades crónicas: DBT, cirrosis, insuficiencia renal Inmunosupresores Deficiencias del complemento o globulinas Alteración cuantitativas o cualitativas de los glóbulos blancos HIV
		Penetración directa Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopía, cirugía Heridas cortantes Uso de drogas por vía E.V.
		Enfermedad articular previa Prótesis Artritis reumatoidea, artrosis Otras infecciones

La incidencia de artritis séptica aguda y sus complicaciones disminuyen con la indicación temprana de antibióticos, las medidas preventivas durante los procedimientos quirúrgicos (asepsia, profilaxis antibiótica, etc.) y si se evitan las maniobras instrumentales innecesarias o se corrigen los factores de riesgo asociados.

Formas de presentación

La enfermedad infecciosa puede comprometer una o más articulaciones. Se denomina monoarticular cuando afecta una articulación y poliarticular cuando compromete cuatro o más.

En la mayoría de los casos de artritis séptica el compromiso es monoarticular, en el 15-20% es poliarticular.

La articulación comprometida con mayor frecuencia es la rodilla (40-50% de los casos). Con menor frecuencia afectará la cadera (13-20%), el hombro (10-15%), la muñeca (5-8%), el tobillo (6-8%), el codo (3-7%) o las pequeñas articulaciones de manos y pies.

El 84% de los pacientes que presentan infección poliarticular tienen un factor de riesgo asociado (ver cuadro 13.2). En estos casos la mortalidad involucra al 30-40% de los pacientes a diferencia de la presentación monoarticular que ocurrirá solo en el 4 - 8% de ellos.

Si bien la artritis séptica es un proceso infeccioso localizado tiene una importante repercusión sistémica. Por lo tanto la presentación clínica dependerá de los signos locales y la magnitud de las manifestaciones generales.

Los signos locales son: el dolor articular, el calor, la tumefacción y la limitación de los movimientos.

Tanto la distensión de la cápsula articular como el aumento del líquido intra- articular provocan dolor. El paciente tenderá a flexionar la articulación dolorosa para ampliar las dimensiones de la cavidad articular, logrando una menor distensión de la cápsula con la misma cantidad de liquido sinovial. La palpación y los movimientos exacerbarán el dolor.

Las manifestaciones clínicas sistémicas reflejarán el proceso séptico. Ellas son la fiebre, los escalofríos, la hiporexia, la apatía y el decaimiento general que acompañan a la congestión de los tejidos articulares en el 80% de los casos.

En el laboratorio se podrá observar leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentación acelerada y aumento de otros reactantes de fase aguda.

Según la edad del paciente prevalecen los signos locales o estos pasan a segundo plano siendo manifiestos los sistémicos.

En el período neonatal y la primera infancia las manifestaciones de tipo séptico predominan sobre el cuadro local. En niños mayores y adultos los signos locales dominan el cuadro clínico. Los niños no refieren el dolor, pero sí se objetiva una marcada limitación en los movimientos (pseudoparalisis), movimientos compensatorios que evitan mover el segmento comprometido e irritabilidad con o sin fiebre. La infección es más frecuente en grandes articulaciones del miembro inferior (cadera, rodillas o tobillo).

En el grupo infantil las condiciones que pueden acompañar la artritis infecciosa son la otitis media, los catéteres o vías EV, meningitis u osteomielitis adyacente. La artritis séptica acompaña con frecuencia a la osteomielitis debido a la relación de los vasos que irrigan el hueso y el cartílago en crecimiento a través de las ramas metafisarias y epifisarias comunicadas entre sí, permitiendo la extensión del proceso.

En los adultos los síntomas locales dominan el cuadro clínico, pero éste puede modificarse cuando existen condiciones co- mórbidas que alteran las defensas del huésped enmascarando o dificultando el reconocimiento del compromiso local o agravando los síntomas sistémicos. Algunas de estas condiciones son: la artritis reumatoidea, la diabetes, los tumores, la anemia, el lupus, las enfermedades hepáticas, las infecciones en piel, la hemofilia, las prótesis articulares, la cirugía articular previa, las artrocentesis reiteradas con o sin infiltración local de esteroides, el uso de drogas EV, etc.

En los ancianos las infecciones son más frecuentes cuando existe patología articular previa. El decaimiento y deterioro del estado general aparecen agregados a los síntomas locales que muchas veces el paciente ya presentaba y solo se intensifican levemente con lo cual el paciente no advierte que podría tratarse de una complicación infecciosa. Las articulaciones más comprometidas son rodillas, caderas u hombros. Los factores que aumentan el riesgo de una infección a esta edad son la diabetes, tumores enfermedades reumáticas, alcoholismo, fallo renal, enfermedad pulmonar crónica, etc. Solo el 10% presentará fiebre y el 30% leucocitos. La eritrosedimentación está muy aumentada, siendo los cultivos (líquido sinovial o hemocultivos) positivos en la mayoría de los casos. En la mayor parte de los pacientes se puede identificar otro foco infeccioso como fuente de origen de los gérmenes (infección urinaria, neumonía, osteomielitis o inoculación directa por trauma o herida).
El daño articular permanente es importante con pérdida de la capacidad funcional o progresión a osteomielitis en el 30 % de ellos.

Presentaciones atípicas:
Algunas localizaciones pueden ser pasadas por alto por ser menos sintomáticas en los siguientes casos:
a) En pacientes con procesos inflamatorios articulares previos en quienes la tumefacción y el dolor son persistentes la una infección sobre agregada puede no ser obvia (ej: quiste poplíteo en AR).
b) Los pacientes que reciben inmunosupresores, los ancianos o los drogadictos pueden mostrar menos evidencia de inflamación.
c) En articulaciones situadas profundamente en el cuerpo tales como cadera, articulación sacroilíaca, púbica, esternoclavicular, manubrioesternal, etc. (localizaciones más frecuentes en drogadictos) faltarán los signos locales.
d) En pacientes con alteraciones en los mecanismos inmunes que favorecen la infección por gérmenes menos frecuentes (Salmonella en LES, Pseudomonas en drogadictos)

Patogénesis

Las bacterias deben alcanzar la membrana sinovial para que la artritis séptica se produzca y puede hacerlo por 5 vías diferentes:

1-		Por vía hematógena desde un foco infeccioso extra-articular: se trata de abscesos, heridas en piel, infecciones odontológicas,del tracto respiratorio superior o inferior, infecciones urinarias, digestivas o endocarditis. En algunos casos el foco es inaparente.
2-		Desde un foco osteomielítico en la metáfisis o epífisis ósea: esta vía es frecuente en los niños menores de 1 año en quienes los vasos epimetafisarios no están ocluidos como ocurre posteriormente con el crecimiento.
3-		Vía linfática: Un proceso infeccioso cercano se disemina por esta vía por ejemplo en heridas infectadas de piel partes blandas postraumáticas o post- quirúrgicas.
4-		Infección iatrogénica por una punción articular diagnóstica o terapéutica por falta de asepsia.
5-		Por una herida penetrante con un objeto sucio, mordida de un animal donde se laceran los tejidos e ingresan gérmenes.

Una vez que las bacterias alcanzan la cavidad articular se multiplican y son fagocitadas por las células sinoviales, algunas son destruidas, otras forman microabscesos. Las que llegan por vía hematógena también forman microabscesos que luego se abren en la cavidad articular.

El proceso incluye una reacción inflamatoria con migración de leucocitos al foco, exudación de proteínas, aumento del flujo sanguíneo local y proliferación de la membrana sinovial que se vuelve tumefacta. La liberación de enzimas líticas y productos bacterianos tiene efectos locales y sistémicos: dañan el cartílago, activan procesos de destrucción y el sistema de coagulación causando trombosis sub- sinoviales y depósitos de fibrina sobre el cartílago y la sinovial. La isquemia y la necrosis permiten la formación de nuevos abscesos, amplificando el proceso. Este puede persistir luego de erradicar los microorganismos.

Infecciones en prótesis

Dos tercios de las infecciones protésicas ocurren dentro del año de realizada la operación y se deben a inoculación intra operatoria de bacterias o bacteriemias post- quirúrgicas. La tasa anual de infecciones protésicas tempranas (ocurridas en los primeros 12 meses) es del 2% y las infecciones tardías del 0,06%. Se manifiestan como aflojamientos protésicos o sepsis. Los factores que favorecen éste tipo de infecciones son la presencia de focos infecciosos distantes, el uso de corticoides, las operaciones prolongadas, el retardo en la cicatrización o la presencia de enfermedades articulares como la artritis reumatoidea o la psoriasis. El uso de antibióticos profilácticos y las medidas de asepsia disminuyen las infecciones. Los gérmenes involucrados son el Stafilococo Aureus (50%) o flora mixta.

Infección gonocóccica diseminada

La Neiseria gonorrhoeae es un diplococo gram negativo que produce artritis en pequeñas articulaciones de las manos, muñecas, codos, rodillas, tobillos y raramente el esqueleto axial. Se presenta en pacientes jóvenes, sexualmente activos con fiebre durante 5-7 días acompañada de escalofríos, lesiones en piel (petequias, pápulas, pústulas, bullas hemorrágicas o lesiones necróticas), poliartritis migratriz y tenosinovitis que evolucionan hacia una mono u oligoartritis persistente. El 80% de los pacientes tiene infecciones genitourinarias (uretritis, prostatitis, cervicitis) o faringitis asintomáticas.

Se tomarán cultivos de las lesiones de piel, aparato genitourinario, articulaciones comprometidas y hemocultivos en medios enriquecidos (Thayer Martin o Chocolate-Agar). El tratamiento debe iniciarse en todo paciente febril con tenosinovitis o franca artritis aún sin los resultados del cultivo. Se indica ceftriaxona 1gr./dia por 7 días si el germen es sensible a penicilina se indican 10 a 20 millones de unidades por día o ampicilina 4gr/ día por 7 días.

Exámenes complementarios

La artrocentesis es obligatoria en todos los pacientes cuando se sospecha una infección.
Tanto el examen macroscópico, microscópico como el cultivo del líquido sinovial aportan información muy importante.

El análisis del líquido sinovial revela un fluido intensamente inflamatorio con más de 50.000 células en el 70% de los casos y ente 20.000 y 50.000 en el resto, con un recuento diferencial mayor o igual al 85% de neutrófilos. En las primeras horas los recuentos pueden no ser significativos pero aumenta el número y porcentaje de células inflamatorias con la persistencia del cuadro. La glucosa del líquido sinovial desciende al 50% del valor plasmático y el ácido láctico aumenta debido a la utilización de la glucosa y su conversión anaerobia en ácido láctico con descenso del PH del líquido sinovial.

Pueden coexistir cristales lo que no descarta el proceso infeccioso.

El cultivo es el criterio diagnóstico fundamental, es positivo en el 50-75% de los líquidos sinoviales investigados y a veces es el único método que permite identificar el agente etiológico. Se debe enviar material para cultivo de otros focos infecciosos o áreas que sean “puertas de entrada” sospechosas. Los hemocultivos son útiles; son positivos con frecuencia variable (10-60%) según el germen y el momento en que se recolecta la muestra. El cultivo de la membrana sinovial es positivo en dos tercios de los casos de artritis séptica.
En neonatos y niños mayores de 2 años el Stafilococo aureus y Streptococos del grupo B son los gérmenes más frecuentes.

Entre los 6 meses y los 2 años es más frecuente el Haemofilus influenzae. La Neisseria meningitidis causa menos del 10% de las infecciones pero es el germen más frecuente cuando el cuadro es poliarticular.

Los análisis de sangre permiten detectar una eritrosedimentación y PCR habitualmente elevadas y leucocitosis con desviación a la izquierda en el 50% de los casos.
En la artritis séptica temprana la radiología convencional solo muestra tumefacción de partes blandas y signos de aumento del fluido local. Es relevante su investigación inicial para descartar focos de osteomielitis y para el seguimiento. Los cambios destructivos se hacen evidentes a partir de los diez a catorce días. Consisten en la osteopenia difusa, disminución del espacio articular denominada pinzamiento (refleja la destrucción del cartílago) erosiones y focos de osteomielitis subcondral. Se deben a la liberación de enzimas proteolíticas, formación de metabolitos tóxicos, edema y congestión local sumados a la acción mecánica que ejerce el aumento de presión en la cavidad articular por el acumulo de líquido sinovial que a su vez comprime los tejidos generando mayor desequilibrio circulatorio y metabólico lo cual deteriora la vitalidad de los tejidos. La presencia de gas sugiere una infección por E. Coli o anaerobios.

La centellografía con Tecnesio 99 muestra el aumento del flujo sanguíneo local en la membrana sinovial séptica y el hueso metabólicamente activo. Es útil en articulaciones profundas donde el examen clínico no puede evidenciar el proceso inflamatorio. Es un examen muy sensible pero poco específico ya que es positivo en procesos inflamatorios no infecciosos. La centellografía con galio o leucocitos marcados muestra una concentración aumentada en los sitios de acúmulo de proteínas y leucocitos. La combinación de datos de la centellografía con Tc 99 y Galio aumenta la sensibilidad diagnóstica.

En los casos de reemplazo protésico, la centellografía es positiva hasta un año después de su colocación en ausencia de infección local. Luego se vuelve positiva cuando hay aflojamiento o una nueva infección. El galio no es sensible para las infecciones protésicas.

Diagnóstico

El dolor y la tumefacción monoarticular deben ser evaluados de inmediato para identificar a aquellos pacientes que requieren tratamiento urgente y agresivo ante la sospecha de una artritis séptica. Las infecciones bacterianas tienden a evolucionar con un curso progresivo.

Deberá interrogarse a cerca de procedimientos invasivos realizados en fecha reciente y otros factores predisponentes ya que constituyen antecedentes relevantes.

El examen físico detallado permite reconocer si la inflamación local involucra el espacio articular (artritis) o es una inflamación periarticular (bursitis, tendinitis, celulitis). En la artritis la tumefacción se localiza rodeando la articulación comprometida y limita el rango de sus movimientos en todos los planos. La limitación en un solo plano que se exacerba solo con los movimientos activos y no con los pasivos sugiere una patología periarticular. Se deberán buscar signos extra- articulares de otras enfermedades y solicitar los exámenes complementarios que confirmen la infección, descarten la asociación con otras patologías a la vez que permitan evaluar los factores que favorecen la infección. El diagnóstico de artritis séptica en pacientes con artritis reumatoidea, gota u otra patología articular inflamatoria es más difícil por la superposición de signos semiológicos. El diagnóstico será confirmado con los exámenes complementarios. El hallazgo de cristales en el líquido sinovial no invalida el diagnóstico de infección ya que ambas patologías pueden coexistir.

Etapas en el diagnóstico de la artritis séptica :
		Sospecha clínica: signos locales y sistémicos de sépsis: artritis - dolor, calor, rubor, tumefacción local – fiebre, compromiso del estado general descartar factores predisponentes
		Evaluación inicial del líquido sinovial: - Fluido sinovial opaco o purulento con recuento celular elevado (con frecuencia mayor a 50.000 células/ mm3 y más del 80% de neutrófilos) - tinción de Gram orientadora
		Cultivos - del líquido sinovial o tejido articular - de otros focos
		Centellograma con Tecnesio, Galio o leucocitos marcados
		TAC o RNM para evaluar extensión del compromiso

Tratamiento

Se indican antibióticos para el tratamiento etiológico de la artritis, antiinflamatorios no esteroideos y punciones articulares para el manejo del dolor y la tumefacción articular así como reposo y rehabilitación según la evolución del paciente.

Antibióticos:
Las decisiones terapéuticas deben ser tomadas de inmediato, y en ocasiones antes de que los resultados confirmatorios se encuentren disponibles. Siempre se tomaran muestras de líquido sinovial para ser examinado.

Una vez remitido para su análisis la selección inicial del antibiótico se basa en: la localización del proceso infeccioso articular, la edad y antecedentes del paciente con especial atención a la presencia de focos sépticos extra- articulares y factores comórbidos. La tinción de Gram en el líquido sinovial siempre es orientadora.

El régimen de antibióticos debe ser corregido según el resultado del cultivo y la sensibilidad del germen. Los antibióticos deben administrarse por vía parenteral durante una a dos semanas seguidos por la vía oral en dosis divididas. La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica. El Steptococo y el Haemofilus usualmente requieren dos semanas de tratamiento. El Stafilococo requiere tres o más. Este tratamiento es suficiente y no requiere de la administración local de antibióticos. Sin embargo la articulación comprometida debe ser drenada a diario, para facilitar la evolución favorable y evaluar las características del liquido sinovial y la negativización de los cultivos.

Reposo y movilización temprana:
Los pacientes con articulaciones doloridas adoptan posturas en flexión que posteriormente dificultan la rehabilitación por lo cual debe prestarse especial atención a las posiciones de reposo y permitir, al reducir la efusión, los movimientos pasivos y activos en todo el rango de los movimientos articulares así como ejercicios de elongación.

La respuesta al tratamiento depende de varios factores entre ellos el tiempo de demora antes de inicial el tratamiento, el número de articulaciones comprometidas, el estado inmune del huésped, la edad, la sensibilidad del germen al antibiótico, la duración de cultivos positivos, la necesidad de drenaje o intervenciones quirúrgicas para controlar la infección articular y los focos extra-articulares.

Artritis virales

Las infecciones virales pueden cursar con artralgias, artritis aguda o crónica.
El número de pacientes con artralgias o artritis post- virales es significativo, pero el diagnóstico raramente se confirma por serología en fase aguda o aislamiento viral debido a que la consulta es tardía. Los cuadro son autolimitados y solo en ocasiones persisten aunque la infección viral resuelva. Algunos virus implicados son: los virus de la hepatitis B y C, parvovirus B19, HIV, rubéola, alpha virus, varicela, paperas, adeno y coxackievirus.

Parvovirus: B19 es el virus causal de la llamada 5ta. enfermedad. Cursa con exantema malar y un rash geográfico en torso con un cuadro de tipo gripal. En los niños el 10% presenta artralgias y el 5% artritis, siendo estos síntomas mas frecuente en adultos (78%). La distribución es símil reumatoidea (muñecas, MCF, IFP, rodillas, tobillos) incluso presenta rigidez matinal. Resuelve en el 90% de los casos en 2 semanas.

Hepatitis: El virus de la hepatitis B puede causas una artritis mediada por inmunocomplejos. El inicio es agudo, simétrico migratriz o aditivo, afecta con mayor frecuencia manos y rodillas u otras articulaciones grandes. Se presenta antes o después de la ictericia. Puede resolver o ser recurrente sobre todo en los pacientes con hepatitis crónica. En los casos de hepatitis C y presencia de crioglobulinas la artritis se asocia a púrpura palpable.

Micobacterias

Las micobacterias, hongos y parásitos son causa infrecuente de infecciones músculo- esqueléticas. Las infecciones que causan tienden a ser crónicas.

Tuberculosis:
El compromiso osteoarticular ocurre en el 1-5% de los pacientes con TBC. La infección ocurre por vía hematógena durante la primoinfección pulmonar en niños o desde un foco pulmonar, extrapulmonar, quiescente o activo en adultos.
Las formas de presentación son la tuberculosis espinal (enfermedad o mal de Pott), la infección de articulaciones periféricas (monoartritis) o la artritis reactiva (enfermedad de Poncet).

Tuberculosis espinal: Es la forma mas frecuente de infección por M. Tuberculosis. Se presenta con dolor de espalda o manifestaciones neurológicas con fiebre. Compromete en orden de frecuencia la columna vertebral torácica, lumbar, cervical o sacra. La infección compromete la porción anterior de cuerpo vertebral, luego el disco, el espacio intervertebral causando finalmente colapso de la vértebra que se manifiesta con la giba característica. La infección abarca además los tejidos adyacentes formando abscesos para- vertebrales e intramusculares, e injuria neurológica por compresión o extensión del proceso infeccioso e inflamatorio. Las radiografías evidencian el estrechamiento del espacio articular y el colapso del cuerpo vertebral. La TAC y la RNM muestran con mayor definición el compromiso óseo, las masas para- espinales y las estructuras neurológicas afectadas.
El diagnóstico se basa en el cultivo confirmatorio, obteniendo material con punción dirigida por TAC. El tratamiento abarca 9 a 12 meses de drogas antifímicas combinadas y de requerirlo la cirugía descompresiva en caso de atrapamiento neurológico.
Tuberculosis de articulaciones periféricas
La artritis es típicamente monoarticular y de comienzo insidioso. Afecta la rodilla, cadera u otras articulaciones. La vía de infección es hematógena o de un foco contiguo de osteomielitis. En las radiografías se observa osteoporosis local, erosiones marginales, pinzamiento gradual del espacio articular, tumefacción de partes blandas, quistes subcondrales, esclerosis, periostitis y calcificaciones. El líquido sinovial es de características infecciosas y el cultivo es positivo en el 80% de los casos. El diagnóstico se confirma con el cultivo del líquido o la membrana sinovial. El tratamiento incluye la combinación de drogas y la cirugía cuando se requiere (sinovectomía, estabilización articular o remoción de prótesis).

Otras micobacterias:
Son las atípicas o las causales de la lepra. En éste ultimo caso la artritis puede ser severa, mono o poliarticular, erosiva, símil artritis reumatoidea. El mecanismo más frecuente es el inmunológico. El compromiso neurológico ocasionado por la lepra y los traumatismos frecuentes en articulaciones poco sensibles resulta en desorganización y destrucción articular extensa (articulaciones de Charcot)

Hongos

Las infecciones por hongos son raras, indolentes, insidiosas y monoarticulares. La vía de diseminación es hematógena o por inoculación. El agente más frecuente es la cándida y la articulación más comprometida la rodilla. Se dan sobre todo en pacientes inmunodeprimidos

		DEFINICION
		ARTRITIS SEPTICA