Causas
Si bien la causa de la osteoartritis no es conocida, se sabe
que la misma es multifactorial.
En el desarrollo del proceso artrósico se describen
factores predisponentes y de riesgo,
entre los primeros se mencionan los genéticos y el
envejecimiento o edad. Entre los de riesgo además del
factor mecánico (sobrecarga articular) deben considerarse
el padecimiento de artritis crónicas, la obesidad,
traumatismos articulares, etc.
El factor genético solo
es considerado en lo que se refiere a la osteoartritis generalizada,
esta se caracteriza por la afectación de los dedos
de las manos, y la suelen padecer varias mujeres de una familia.
En cuanto al factor edad si
bien hay que tenerlo en cuenta por lo referido en la prevalencia,
la realidad es que un cartílago articular que envejece
es sometido a sobrecargas mecánicas durante más
tiempo. Lo mismo que en el caso anterior la obesidad puede
conducir a cambios metabólicos del cartílago,
pero los cambios osteoartríticos se ven favorecidos
en los miembros inferiores por la sobrecarga articular.
Los traumatismos conducen a acelerar el proceso artrósico
debido a la sobrecarga articular que producen. En el desarrollo
del proceso osteoartrítico hay que considerar los cambios
metabólicos que ocurren en el seno del cartílago
articular, debido a la acción de diversas enzimas,
citocinas y otros elementos como los radicales libres.
El cartílago articular es un tejido conectivo altamente
especializado cuyos componentes principales son los condrocitos,
fibras colágenas, proteoglicanos y agua. Los condrocitos
son escasos pero muy activos, son los que sintetizan la matriz
extracelular, cuyos contituyentes cumplen roles específicos.
Las fibras colágenas le proveen al cartílago
elasticidad y resistencia, y los agregados de proteoglicanos
(formados por proteoglicanos y ácido hialurónico)
tienen elevado poder osmótico y le permiten una adecuada
hidratación y rigidez. La integridad del cartílago
hialino es debida al equilibrio de la acción de enzimas
anabólicas y catabólicas. Son muchas las enzimas
que pueden atacar a los componentes del cartílago,
algunas generadas por los condrocitos son ácidas (beta
glucuronidasa y catepsinas B, D, L), otras son enzimas neutras
como la serina, elastasa y metaloproteasas (colagenasa y proteoglucanasa).
Además en el proceso artrósico intervienen otras
enzimas neutras provenientes de la membrana sinovial y de
las células del líquido sinovial. Una de ellas
es la hialuronidasa, que puede degradar al ácido hialurónico
y el condroitinsulfato constituyente de los agregados de proteoglicanos.
Además en los leucocitos del líquido sinovial
se originan radicales libres nocivos para el cartílago.
Las citocinas cumplen un papel destacado en el mantenimiento
o destrucción del cartílago. Cuando se pierde
el equilibrio entre las de acción anabólica
y catabólica, comienza la alteración de los
componentes del cartílago.
Cabe mencionar que entre las citocinas anabólicas se
encuentran los factores de crecimiento insulina like, el transformante
beta y el estimulante de colonias, ellos inducen la producción
de macromoléculas de colágeno y proteoglicanos.
Entre las citocinas catabólicas se distinguen el factor
de necrosis tumoral alfa y la interleuquina 1, que inducen
la producción de metaloproteasas específicas
degradantes de la matriz como colagenasa, estromalisina, etc.
El sistema además es regulado por inhibidores de metaloproteasas
tisulares, otras citocinas y sus inhibidores.
La tasa de síntesis y secreción de enzimas degradantes
de la matriz por los condrocitos están aumentadas en
la osteoartritis. Las proteasas pueden atacar a la proteína
portadora de los proteoglicanos. Entre las metaloproteasas
se destaca la acción de la colagenasa, estromalisina
y la gelatinasa. Estas enzimas son capaces de degradar a todos
los componentes de la matriz extracelular, y ellas junto con
la plasmina, tienen la capacidad de destruir el cartílago.
La colagenasa, estromalisina y la gelatinasa, son metaloproteasas
secretadas por los condrocitos como proenzimas bajo la influencia
de interleuquina 1 y el factor de necrosis tumoral. La hialuronidasa
del líquido sinovial ataca tanto al ácido hialurónico
como a las cadenas de condroitinsulfato de los agregados de
proteoglicanos una vez iniciado el proceso osteoartrítico.
El incremento de la actividad de todas estas enzimas acentúa
la degradación de los agregados de proteoglicanos y
de sus subunidades, generando proteoglicanos incapaces de
agregarse.
Se ha observado aumento de colagenasa en cultivos de cartílago
osteoartrítico humano, sugiriendo que es un factor
importante en la progresión de la enfermedad.
La interleuquina 1 es producida por células mononucleares,
incluyendo las células de revestimiento de la membrana
sinovial, es también sintetizada por los condrocitos
como parte de su actividad autocrina; esta citocina estimula
la secreción de metaloproteasas y del activador del
plasminógeno.
El equilibrio del sistema está relacionado al menos
con los inhibidores de las metaloproteasas tisulares y del
activador del plasminógeno 1, que limitan la acción
degradativa de estos agentes agresores del cartílago.
Cuando estos inhibidores están en concentraciones insuficientes
respecto a las enzimas activas, la estromalisina y la plasmina
actúan sobre los sustratos de la matriz.
La estromalisina puede actuar de dos
maneras:
a) Como una proteasa, degradando
la proteína portadora de los proteoglicanos.
b) Su acción más
importante sin embargo, es su papel en el proceso de activación
de la colagenasa.
Cuando por distintos factores se altera el equilibrio de la
compleja interrelación de enzimas, citocinas y sus
reguladores, aparecen cambios intratisulares en el cartílago
que reflejan la secuencia evolutiva del proceso osteoartrítico.
A continuación se hace una somera descripción
de los mismos:
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Aumento
de la síntesis de proteoglicano y colágeno.
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2- |
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Disminución
de la síntesis de proteoglicano por claudicación
del condrocito.
Los proteoglicanos sintetizados por el condrocito
osteoartrítico son anormales por la:
a) Distribución
y longitud de los glucosaminoglicanos.
b) Dificultad para agregarse
con el ácido hialurónico. |
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| 3- |
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Estos
cambios determinan:
a) Aumento del contenido
de agua por falta de restricción elástica
de la red colágena.
b) Esto provoca hiperhidratación
de los proteoglicanos y mayor separación de las
fibras colágenas en las capas superficiales.
c) Los proteoglicanos
acortan sus cadenas y tienen mayor proporción
de condroitinsulfato, y menor de queratán sulfato.
Con esto comienza la pérdida de rigidez del cartílago
favoreciendo el desarrollo de ulceraciones.
d) Cuando la pérdida
de proteoglicanos es acentuada, desciende el contenido
de agua del tejido, con lo que se acentúa la
pérdida de rigidez compresiva y la elasticidad,
ocasionando mayor estrés mecánico. También
aumenta la permeabilidad hidráulica, lo que posibilita
una mayor pérdida de líquido intersticial
y aumenta de difusión de solutos. Esto favorece
la difusión intracartilaginosa de enzimas degradativas
provenientes del líquido sinovial. |
Cambios histológicos del
cartílago
Estos cambios intratisulares determinan las siguientes lesiones
histológicas del cartílago:
a) Fibrilación, descamación,
o desdoblamiento tangencial u oblicuo de la capa superficial,
producido por el impacto mecánico sobre la superficie
de un tejido con deficiente rigidez y elasticidad.
b) Fisuración o desdoblamiento
vertical, determinada por profundización de la lesión
superficial en un cartílago vulnerable por la acentuada
pérdida de elementos de sus constituyentes.
c) Adelgazamiento del espesor
del cartílago por la generalización y progresión
del daño tisular y por la pérdida de sus propiedades
viscoelásticas. De continuar el proceso se llega a
la etapa de hueso denudado por pérdida total del cartílago.
Cambios histológicos en el hueso subcondral
Varios factores pueden promover los cambios que se observan
en el hueso subcondral, pero sin duda se destaca la sobrecarga,
a la que lo expone la pérdida de protección
que le ofrece un cartílago con deterioro de sus propiedades
esenciales.
Los cambios que se producen
son:
a) Aumento de la actividad osteoblástica.
La insuficiente protección del hueso subcondral obliga
a éste a soportar un exceso de carga mecánica,
promoviendo ello una hiperplasia del tejido esponjoso epifisario
que determina una compactación o esclerosis ósea
en las zonas centrales de la articulación, más
exigidas mecánicamente. En cambio en las zonas periféricas
se observa el crecimiento de osteofitos. Estos son neoformaciones
de tejido óseo esponjoso recubiertas por una capa hialina
y fibrocartilaginosa que se continúa con la membrana
sinovial adyacente.
b) Aumento de la actividad osteoclástica.
En el hueso aparecen focos osteolíticos o quistes
producidos por una acción osteoclástica que
además facilita la aparición de microfracturas.
Cuando por acción osteoblástica simultanea se
consolida la microfractura aumenta localmente la densidad
ósea, acentuando la pérdida de elasticidad del
hueso subcondral con lo que se acelera el deterioro del cartílago.
Hay quienes sustentan la idea que los quistes se forman por
fallas de consolidación de las microfracturas.
Lesión de la membrana sinovial
Además de lo que sucede en el cartílago y en
el hueso subcondral, en el proceso artrósico se puede
observar una hiperplasia de la íntima de la membrana
sinovial con eventual fibrosis de este tejido, además
pueden aparecer focos de necrosis a lo que puede asociarse
la cápsula articular.
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