Tratamiento
Como la osteoartritis suele tener un largo período
de evolución asintomático, es difícil
muchas veces detectarla en períodos precoces. En general
el paciente acude a la consulta cuando presenta dolor o discapacidad.
Es por eso que el enfoque actual de la terapéutica
de esta enfermedad no está reducido a suprimir el dolor,
sino que está encaminado a evitar la progresión
lesional, y aún de ser posible, a tratar de promover
la consulta médica en períodos prelesionales.
Para lograr este objetivo, sería necesario concientizar
a la población, y contar con fármacos que demuestren
que es posible reparar en el ser humano las mínimas
alteraciones del cartílago, o aún mejor evitarlas.
Teniendo esto en cuenta, se encarará el tratamiento
de la osteoartritis según el período que curse
la enfermedad, de estos se distinguen el asintomático
u oligosintomático, y el sintomático. Por último
se hará una referencia al controvertido valor de la
condroprotección, y el momento preciso para su indicación.
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1. |
Período
asintomático u oligosintomático
Se instituye en pacientes que cursan las etapas iniciales
de la enfermedad, que hasta el momento de la consulta
no presentaron dolor ni limitación articular,
o solo tuvieron escasa molestia
Estos pacientes pueden ser manejados con un plan de
terapia física (calor, masajes, fortalecimiento
muscular), y se los educará para evitar sobrecargar
la articulación afectada.
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2. |
Período
sintomático
Consiste en aliviar el dolor, mantener o recuperar la
función articular, y fortalecer músculos.
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El dolor osteoartrítico tiene
múltiples orígenes (microfracturas y
sobrecarga del hueso subcondral, inflamación sinovial
y capsular, etc.), por lo tanto es primordial tratarlo.
Si la osteoartritis se debe a una sobrecarga mecánica
donde el dolor aparece luego de ciertas actividades, se debería
reducir el estrés a que está sujeta la articulación
afectada, e indicar un apropiado plan de ejercicios.
Con el fin de aliviar el dolor se pueden
utilizar analgésicos o antiinflamatorios no esteroides,
o recurrir en casos puntuales a la infiltración intraarticular
de esteroides.
Analgésicos. Se utilizan para tratar el dolor de poca
intensidad, en etapas precoces de la enfermedad. Estos fármacos
no poseen acción sobre la agregación plaquetaria
ni lesionan la mucosa gástrica. El paracetamol es el
analgésico más utilizado. Por su carencia de
agresividad gástrica es ideal para el tratamiento de
ancianos.
El ácido acetilsalicílico no debe indicarse
por sus efectos adversos sobre el cartílago articular.
Antiinflamatorios no esteroides
Estas drogas han mostrado ser eficaces para aliviar el dolor
y mejorar la capacidad funcional de la articulación
afectada.
Si se tiene en cuenta que en el curso de la osteoartritis
ocurren brotes inflamatorios, la elección de estos
fármacos se considera adecuada.
Al indicar estas drogas hay que tener en cuenta sus efectos
adversos especialmente gastrointestinales y renales, a lo
que son más proclives las personas mayores de 60 años.
Además estas drogas en general tienen acción
sobre la agregación plaquetaria. Por tal motivo los
nuevos antiinflamatorios no esteroides sólo tienden
a inhibir la forma inducible de la ciclooxigenasa (COX 2)
con lo que evitan esos efectos adversos.
En general los antiinflamatorios no esteroides se los administra
por vía oral, pero pueden ser administrados por otras
vías.
Cuando el dolor no es muy intenso y está circunscripto
a una sola articulación, se pueden utilizar analgésicos
o antiinflamatorios en forma de crema o de gel para aplicar
localmente. La indometacina no debe utilizarse por su toxicidad
sobre el cartílago.
Antinflamatorios esteroides
Su uso es muy restringido, sólo se indican en casos
excepcionales los inyectables de acción lenta, para
ser infiltrados en una articulación con dolor significativo
que no cede con el tratamiento analgésico sistémico.
Descarga articular
Toda articulación con dolor debe ser descargada para
evitar que se acentúe la lesión articular. Esta
descarga se consigue con breve reposo, o por distintos medios
destinados a tal fin, como es el bastón para descargar
miembros inferiores, el collar para columna cervical, o el
corsé para la afectación de la columna lumbar.
Fisioterapia
La fisioterapia puede aliviar el dolor por medio de la termoterapia
profunda (calor por onda corta, ultrasonido o radar), o por
medio de la iontoforesis (procedimiento que intenta introducir
un antiinflamatorio en la articulación enferma atraído
por corriente galvánica).
Plan de ejercicios
Es fundamental indicar un plan adecuado de ejercicios que
se realizarán con la articulación descargada.
Esto facilitará la recuperación de la función
articular y de la fuerza muscular, lo que ayuda a la preservación
de la estructura articular al proveerle mayor estabilidad
Condroprotección
La osteoartritis es considerada una enfermedad incapacitante,
por lo que además del tratamiento sintomático
referido anteriormente, se debe indicar un fármaco
capaz de modificar el curso de la enfermedad.
Se entiende por condroprotección al tratamiento capaz
de prevenir, retardar, estabilizar o revertir las lesiones
osteoartríticas del cartílago articular en un
ser vivo.
Distintos fármacos han sido propuestos para cumplir
estos fines, que si bien han demostrado su efecto benéfico
en distintos modelos animales, aún no han conseguido
reparar el cartílago artrósico humano, sin embargo
evidenciaron que poseen efectos analgésicos, ignorando
hasta el momento cual es el mecanismo que lo hace posible.
Podría ser que la diferente efectividad de estos fármacos
sobre el cartílago humano y el de los animales de experimentación,
se debiera a diferencias metabólicas de este tejido,
o que las dosis utilizadas en el ser humano sean insuficientes.
Con la intención de aprovechar al máximo la
respuesta del cartílago, sería apropiado indicar
estos fármacos como preventivos de la enfermedad, pues
es en el estadío prelesional cuando el cartílago
está en mejores condiciones de ser protegido. Como
esta hipotética instancia resulta casi imposible de
cumplir, en la práctica se debe indicar tratamiento
condroprotector en etapas precoces de osteoartritis primaria,
tratando de aprovechar ese momento en que el tejido aún
tiene amplias zonas indemnes y con buena capacidad de respuesta.
Dada la distinta acción de los fármacos que
tienen esta indicación se los considera en dos grupos:
a) Fármacos inductores
de remisión con actividad sintomática
b) Fármacos modificadores
de la estructura del cartílago
Fármacos inductores de
remisión con actividad sintomática.
Son fármacos capaces de inducir alivio del dolor y
mejorar la capacidad funcional articular, después de
ser administrarlos por unos meses, persistiendo este efecto
por varios meses más. Pertenecen a este grupo el condroitinsulfato,
sulfato de glucosamina, sulfo adenosil-L-metionina, insaponificables
de palta y soja, diacerreina y el ácido hialurónico
y sus derivados.
Fármacos modificadores de la estructura del cartílago.
Serían los verdaderos condroprotectores, capaces de
inducir una remisión y reparación lesional del
cartílago articular. Pertenecen a este grupo algunas
tetraciclinas como la doxiciclina, complejos glucosaminoglicanos
péptidos, glucosaminoglicanos polisulfatados, etc.
Es necesario contar con más trabajos de investigación,
para determinar el verdadero alcance de estos fármacos
en la condroprotección humana.
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