ARTRITIS INFECCIOSA

ARTRITIS REUMATOIDEA
ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)
ESPONDILOATROPATIAS
FIBROMIALGIA
GOTA
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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POLIOMISITIS

REUMATISMO EXTRARTICULAR

SINDROME DE SJOGREN
SINDROME DE SUPERPOSOCION

 

 
 

ENFERMEDADES - ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

 

Espondilitis Anquilosante

Se caracteriza por afectar preferentemente articulaciones axiales posteriores, menos frecuentemente afecta articulaciones esternales y sínfisis pubiana. También puede afectar articulaciones periféricas, siendo las más comprometidas las coxofemorales.


Prevalencia

La espondilitis anquilosante afecta preferentemente a varones, comenzando generalmente en la tercera década de la vida, salvo los varones con artritis crónica juvenil de comienzo oligoarticular, que desarrollan esta enfermedad más precozmente.
En la raza blanca esta enfermedad tiene una mayor incidencia relacionada probablemente con factores genéticos, ya que aproximadamente el 90-95 % de estos pacientes presenta HLA B 27.


Etiopatogenia

La verdadera causa de esta enfermedad aún permanece desconocida, pero hay firmes evidencias de su relación con el antígeno de histocompatibilidad HLA B27.


Formas de comienzo

 

La forma más frecuente de comienzo en el adulto joven es el dolor lumbar y/o glúteo que se presenta durante el reposo nocturno, el mismo es ocasionado por el compromiso vertebral y sacroilíaco, que además determinan rigidez lumbar.

  Menos frecuentemente puede comenzar con el compromiso de articulaciones periféricas.
 


Cuadro clínico

Manifestaciones esqueléticas:

Una vez superada la fase de comienzo con sintomatología algo ambigua aparecen signos y síntomas bien definidos. El dolor lumbosacro se torna frecuente y persistente.

Esta patología compromete principalmente las articulaciones axiales posteriores. El compromiso sacroilíaco es precoz y se manifiesta por dolor lumbar bajo y en glúteos; también puede irradiarse a cara posterior de muslos.
La progresión ascendente de la enfermedad va comprometiendo columna lumbar, dorsal y por último la cervical. La formación de sindesmofitos y la lesión de las articulaciones interapofisarias lumbares provocan dolor local que suele presentarse durante el reposo nocturno, y a veces obliga al paciente a levantarse porque al caminar se alivia. Además del dolor hay rigidez que limita la movilidad de la columna, que se evidencia por medio del signo de Schöber. También se puede observar, que con el progreso de la enfermedad se va rectificando la lordosis lumbar.

En la columna dorsal además de lesionarse las articulaciones interapofisarias se afectan las costovertebrales, con lo que se acentúa por un lado la cifosis dorsal y por otro se limita la expansión torácica.

Cuando la enfermedad alcanza el segmento inferior de la columna cervical, la rigidez limita la flexo extensión y las inclinaciones laterales. El progreso de la lesión puede afectar la articulación atlanto odontoidea reduciendo la rotación del segmento superior.

En el esqueleto axial anterior se afectan las articulaciones esternales y la sínfisis pubiana, la que sufre una osteítis. Las articulaciones periféricas se afectan menos frecuentemente, siendo las más comúnmente lesionadas las coxofemorales y rodillas en forma uni o bilateral. La talalgia es un síntoma común en el curso de esta enfermedad, y es la manifestación clínica de la remodelación que sufre el calcáneo.

Manifestaciones extraesqueléticas:
 

Uveítis anterior: Puede ser una manifestación precoz y aguda, es anterior y no granulomatosa. Se la suele observar en el 20% de los casos.

 

Aortitis: Se afectan las fibras musculares y elásticas de la capa media de la base de la aorta. Cuando la lesión es importante compromete el anillo valvular y en algunos casos puede alterar la hemodinámica y ocasionar cardiomegalia.

  Fibrosis pulmonar apical: El compromiso costo vertebral y condro costal produce ventilación restrictiva con reducción del volumen pulmonar, En algunos pacientes, aparece luego de muchos años de evolución de la enfermedad una fibrosis apical bilateral que puede llegar a cavitarse, y aún ser colonizada por bacterias u hongos.
 


Exámenes complementarios

Radiografía:
 

Sacroilíacas
Su afectación es precoz y simétrica. El cartílago del hueso iliaco es más estrecho que el del sacro, por lo que la zona subcondral del mismo es invadida más fácilmente por la sinovial inflamada.

La osteoporosis periarticular se la observa en los primeros estadíos en el tercio medio e inferior de la articulación (esta parte posee membrana sinovial), con lo que la superficie articular pierde definición radiológica. Luego aparecen erosiones que desgastan la superficie ósea y ensanchan el espacio articular, paralelamente se produce un incremento de eburnificación del hueso circundante. En estadíos posteriores la proliferación ósea acentúa la condensación y alterna con erosiones superficiales dando el aspecto de imagen rosario. Al progresar los cambios proliferativos, aparecen puentes óseos que atraviesan la cavidad articular, y comienza a estrecharse su luz. Este proceso concluye con la pérdida total del espacio articular por anquilosis.

 
 

Alteraciones vertebrales
La afectación de la columna suele ser posterior a las lesiones iniciales de las sacroilíacas. En este proceso se comprometen la unión discovertebral, las articulaciones intervertebrales y costovertebrales, etc.

a) Unión discovertebral. En esta localización se puede hallar osteítis, sindesmofitos, erosiones, osteoporosis y lesión discal.

b) Osteítis.
Es una lesión precoz que consiste en la erosión ósea de la parte superior e inferior del borde anterior de los cuerpos vertebrales, lo que determina la pérdida de su concavidad anterior formando lo que se conoce como “cuadratura vertebral”. Este hallazgo es más fácil observarlo en la columna lumbar por tener más exagerada esa concavidad. Como consecuencia de este proceso erosivo se produce una esclerosis ósea reactiva que incrementa la radiodensidad de los bordes vertebrales.

c) Sindesmofitos.
Del referido proceso erosivo proliferativo surge una neoformación ósea fina que involucra la capa externa del disco intervertebral. Esta delgada osificación es llamada sindesmofito, al progresar puede comprometer el ligamento longitudinal adyacente. Los sindesmofitos predominan en las caras anterior y laterales de la columna, son simétricos, y cuando su formación es extensa configura la llamada columna en “caña de bambú”.

d) Lesión discal.
Además de su participación en la formación de los sindesmofitos, cuando se anquilosan las articulaciones apofisarias pueden producirse depósitos minerales en los discos intervertebrales.

 

Alteraciones de las articulaciones interapofisarias
Estas articulaciones pueden presentar erosiones, esclerosis, y anquilosis.

e) Erosión y esclerosis.
Se han observado erosiones imprecisas de estas articulaciones a lo largo de toda la columna, que se acompañan de neoformación ósea subcondral reactiva. Con la progresión de la enfermedad los espacios articulares pueden estrecharse.

f) Anquilosis ósea.
La fusión apofisaria y la osificación capsular, son frecuentes y pueden extenderse a toda la columna. En la radiografía frontal de los segmentos torácico y lumbar pueden observarse, en estadíos avanzados dos bandas verticales radiodensas que representan la osificación intra y extra articular de las vértebras afectadas. Cuando coexiste con la osificación de los ligamentos supraespinosos e interespinosos, aparece una tercera banda radiodensa central que determina lo que suele llamarse el signo del “triple riel”.

 

Articulaciones costovertebrales
Sufren iguales cambios que las anteriores, pero éstos son más difíciles de advertir en la radiografía, por lo que se recurre a la tomografía para visualizar un hueso subcondral poco definido, erosiones, esclerosis ósea, y fusión ósea parcial o completa.
Compromiso de los ligamentos posteriores. En estadios tardíos se puede observar la calcificación y osificación de los ligamentos interespinosos y supraespinosos.

  Otras anormalidades
En la sínfisis pubiana puede ocurrir una osteítis. También pueden comprometerse las articulaciones del esternón.
 

Por otra parte en la radiografía se suele observar la remodelación que sufre el calcáneo, y también periostitis y erosiones a nivel de entesopatías (trocánteres femorales, tuberosidades isquiáticas, etc.).
En los casos que presentan fibrosis apical pulmonar la radiografía de tórax es útil para evidenciarla.


Laboratorio

El hemograma habitualmente no presenta alteraciones significativas, aunque en casos severos y muy activos puede observarse una ligera anemia. La eritrosedimentación está acelerada en períodos activos de la enfermedad. El factor reumatoideo es persistentemente negativo al igual que en las otras espondiloartropatías.
El antígeno de histocompatibilidad HLA B27 se encuentra presente en el 95% de los pacientes.


Centellograma

El centellograma osteoarticular puede detectar áreas de inflamación activa previos a los cambios radiográficos, si bien este hecho es importante, respecto a las articulaciones sacroilíacas no es de mucha utilidad, porque no diferencia otras causas de hipercaptación.

Diagnóstico

En etapas avanzadas de la enfermedad el diagnóstico no suele ofrecer dificultades, pues los datos obtenidos por el interrogatorio, el examen físico y el estudio radiográfico son suficientes para corroborarlo. En cambio en etapas precoces, cuando aún la radiografía no muestra el compromiso sacroilíaco bilateral es más difícil, en este caso ni la determinación del HLA B27 puede confirmarlo, pues este antígeno de histocompatibilidad está presente en otras espondiloartropatías.

En los casos en que resulta difícil establecer el diagnóstico, es necesario tomar en cuenta los criterios diagnósticos de Nueva York de 1984:

1-
Dolor lumbar de al menos tres meses de duración que mejora con el ejercicio y no alivia con el reposo
2-
Limitación de la movilidad lumbar
3-
Disminución de la expansión torácica en relación a la edad y sexo.
4-
Sacroileítis bilateral grado 2-4
5-
Sacroileítis unilateral grado 3-4

Los grados de sacroileítis son:
0= Normal
1= Sospechosa
2= Mínima sacroileítis
3= Moderada sacroileítis
4= Anquilosis

Se considera que existe una espondiltis anquilosante definida si a los criterios 4 ó 5 se le agrega algún criterio clínico.

Diagnóstico diferencial

 

Otras espondioloartropías: La espondilitis del síndrome de Reiter y de la artritis psoriásica habitualmente son menos severas, los sindesmofitos son asimétricos y de base gruesa y la sacroileítis es unilateral. Además estas patologías presentan compromiso articular periférico que suele preceder a la afectación de la columna, y manifestaciones extraarticulares que las distinguen.

 
 

Lumbociatalgia: Si bien el dolor de la sacroileítis puede irradiar a dorso de muslos, no debe ser confundido con una compresión de raíz ciática que sigue el trayecto del nervio hasta el pie. Además hay que tener en cuenta que el dolor de la lumbociatalgia calma con el reposo y se exacerba con el ejercicio inversamente de lo que sucede con el espondilítico.

 
 

Hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH): Es una variante de la osteoartritis que presenta osificación grosera del ligamento común de la columna vertebral, suele cursar en forma asintomática, y se la encuentra generalmente en forma accidental al realizar una radiografía por otro motivo. Además no produce anquilosis de las sacroilíacas.

  Osteítis condensante del hueso iliaco: A diferencia del compromiso sacroilíaco de la espondilitis que afecta el margen articular iliaco y sacro, esta entidad se presenta en mujeres y provoca la esclerosis asintomática subcondral del iliaco respetando al sacro.
 

Tratamiento

Está dirigido a controlar el dolor, mantener la máxima movilidad esquelética y a prevenir deformidades. Se le debe explicar al paciente lo básico de la enfermedad para lograr su cooperación en el programa a realizar, el que incluye fármacos antiinflamatorios, eventualmente drogas con intención de modificar del curso de esta patología, enseñanza de actitudes y posturas correctas, y un plan de ejercicios.

 

Antinflamatorios: Alivian el dolor y la rigidez, no modifican el curso de la enfermedad pero facilitan el cumplimiento del programa de ejercicios. Las drogas más utilizadas son la indometacina y la azopropazona (derivado de la fenilbutazona), pero pueden indicarse otros como el naproxeno, el diclofenac, o algún anti COX 2 como el celecoxib o el rofecoxib.

Los corticoesteroides por vía sistémica en general no son indicados para el compromiso articular, aunque en algunos casos con compromiso periférico resistente al tratamiento antiinflamatorio, se puede recurrir a ellos para su administración intraarticular. Sin embargo deben indicarse corticoesteroides por vía sistémica en los pacientes que presenten uveítis.

 
 

Drogas con intención modificadora de la evolución: Se han probado para ello las drogas que se utilizan en la artritis reumatoidea, de todas ellas, los mejores resultados se obtuvieron con la sulfasalazina, principalmente en los pacientes que tenían artritis- periférica.

 
 

Actitudes y posturas correctas: El paciente debe tener períodos de actividad alternados con breve reposo para evitar la fatiga. Debe descansar en una cama dura y sin almohada, adoptando la posición prona o supina para evitar la acentuación de la cifosis a que lleva esta enfermedad. Con el mismo fin, en los períodos de actividad debe mantener una postura erguida para caminar, y para estar de pie o sentado.

 

Plan de ejercicios: La movilidad de la columna está reducida por el dolor, las contracturas, y por el proceso articular. No hay evidencias científicas de que el ejercicio prevenga la anquilosis, pero mejora la movilidad, la postura, la función y la fuerza muscular. Son elementales los ejercicios para fortalecer los músculos extensores de la columna y caderas. También deben realizarse ejercicios para mejorar o mantener la expansión torácica, la función respiratoria y una postura correcta.
El plan de ejercicios puede incluir algunas actividades deportivas destinadas a los mismos fines. En casos avanzados, con limitaciones significativas de la movilidad de algunas articulaciones como las coxofemorales, puede indicarse el implante de endoprótesis, aunque se ha observado algunas veces la anquilosis posquirúrgica a los pocos años de la intervención.

A este grupo pertenecen:
  ESPONDILOARTROPATIAS
  ESPONDILITIS ANQUILIOSANTE
  SINDROME REITER
  ARTRITIS PSORIASICA
  ARTRITIS ENTEROPATICAS

 

 
 

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