Tratamiento

En la actualidad no hay una cura para la fibromialgia, los tratamientos se enfocan en el manejo de los síntomas en el mayor grado posible. De la misma manera que las manifestaciones de la fibromialgia varían de paciente a paciente, así también varían las formas de tratamiento que tienen éxito. Lo que sirve para un paciente puede no servir para otro. El tratamiento exitoso de la FM es multidisciplinario, los pacientes generalmente se benefician de un tratamiento de la enfermedad coordinado y en equipos.

Objetivos del tratamiento:

		lograr analgesia central y periférica
		mejorar trastornos del sueño
		disminuir alteraciones del humor
		aumentar circulación periférica y central

Entre las estrategias de tratamiento más utilizadas, solas o en combinación, se incluyen las siguientes:

1) Medicamentos

Analgesia central y periférica
Hay varios medicamentos disponibles, en la actualidad, para tratar la fibromialgia. La amitriptilina 50 mg, hasta 150 mg/día, sigue siendo muy popular y surte efecto en muchos pacientes. Ha sido sometido a análisis clínicos rigurosos y extensivos para el tratamiento de la FM. La amitriptilina es un tricíclico antidepresivo, sedativo, que se emplea con éxito cuando se administra en dosis bajas a los pacientes con FM. Aumenta la serotonina en las uniones sinápticas, cuya disminución esta asociada con la FM, esto aumenta el umbral del dolor, disminuyendo la percepción del mismo y ayuda a conciliar el sueño, No es una droga “limpia” , ya que inhibe también la recaptación de noradrenalina. De ahí su efecto sedativo, Tiene una vida media de 16-30hs. Sus efectos secundarios son anticolinérgicos, (una dosis de amitriptilina equivale a 12.6 dosis de atropina de efectos adversos), quinidínicos, y produce hipotensión ortostática, Los efectos histamínicos, por acción a nivel de las Coenzimas 1 y 2, del ciclo de los hidratos de carbono(CH), aumenta el requerimiento de HC en la dieta y produce aumento de hasta 10% del peso corporal en el 1er mes de tratamiento.
Estos efectos en pacientes hipervigilantes de sus sensaciones corporales, los hacen pese a los resultados, de difícil aplicación clínica en el largo plazo. Otros del mismo grupo son Imipramina, y Nortriptilina, pero estos son activantes y no sedativos.

Un grupo de medicamentos relativamente nuevo que ayuda a conservar la serotonina en el sistema sináptico por más tiempo, después de que el cerebro la produce, se conoce con el nombre de Inhibidores Selectivos de Recaptacion de Serotonina (“IRSS” ). Son inhibidores “exclusivos” de serotonina, Estos medicamentos tendían a reservarse para aquellos pacientes con FM que también sufrían de depresión. Pero dado que tienen menos efectos secundarios que los tricíclicos, (tienen escasos efectos anticolinérgicos, no tienen efectos quinidínicos ni producen hipotensión ortostática, no producen aumento de peso; son la elección actual. Incluidos en este grupo se hallan: Fluoxetina 20mg, (hasta 60mg/dia), tiene una vida media de 24-36hs Paroxetina 20mg, ( hasta 40 mg/dia) vida media 20-40 hs (Aropax). El efecto adverso de ambas equivale = 2.6 dosis de atropina ; Sertralina 50mg, (hasta 200 mg/día), tiene una vida media de 26 hs , el efecto adverso de esta es de: 0.6 dosis de atropina. Los efectos secundarios de los IRSS, pueden incluir en algunos pacientes nerviosismo o insomnio, (porque son activadores) por esto, se pueden asociar con benzodi azepinas (“ BZDP” ), en particular clonazepan.
Ningún antidepresivo triciclico o IRSS, debe asociarse con IMAO, y se requiere al menos 2 semanas de “wash out” si el paciente estaba tomando un IMAO previamente.

Se usan miorrelajantes de acción central como la ciclobenzaprina 10mg (hasta 30mg/día, así como el carisoprodol 300mg, (hasta 600mg/día) (Carisoprodol), ambos han sido utilizado con éxito al tratar los dolores y espasmos musculares de los pacientes con FM. Por lo general, los dos se administran al acostarse o más temprano si producen un efecto residual al amanecer. No es conveniente usar formas farmaceuticas de miorrelajantes asociados a otra droga en estos pacientes.

También se administran benzodiazepinas (BDZP) como diazepam, 5mg, hasta 20mg/dia ; alprazolam 0.25 o 0.5 mg, hasta 1.5 mg/dia; lorazepam 0.5mg, hasta 2mg/día y clonazepam 0.5mg, hasta 1.5mg/dia para aliviar la ansiedad así como los espasmos musculares experimentados por muchos pacientes con FM. El Clonazepam, es particularmente útil en el tratamiento del síndrome de las piernas inquietas. Dichas drogas actúan como tranquilizantes leves y tienen la propiedad de ser relajantes musculares. Las benzodiazepinas actúan sobre los receptores GABA, tipos alfa 1,2, 3 y 5, pueden causar dependencia física y deben administrarse con cuidado. Sus efectos colaterales son alteración de los reflejos, somnolencia, alteración de la atención y de la memoria de fijación.

Las drogas antiinflamatorias, no esteroides (las NSAID), no tienen razón de usarse ya que no existe inflamación alguna en esta entidad, y si se usan durante mucho tiempo, pueden causar efectos adversos gastrointestinales.

Los medicamentos analgésicos como el acetaminofenol 500mg, hasta 2gr/d ; el paracetamol, 500mg hasta 2gr/dia, la aspirina 500mg, hasta 2gr/d o el ibuprofeno 200mg, hasta 400mg/d (estas últimas a dosis analgésicas), y también los narcóticos analgésicos más fuertes (p. ej., codeína, metadona, morfina, etc.) pueden ser útiles al tratar el dolor crónico. Los narcóticos analgésicos actúan a nivel de los receptores opioides mu, en el cerebro y medula espinal, se deben administrar con cuidado ya que pueden crear dependencia. Puesto que los síntomas de la fibromialgia son tales que se experimentan a largo plazo, dichos analgésicos por lo general se reservan para aquellas ocasiones en que se presentan dolores severos de la enfermedad. Un fármaco más nuevo, el tramadol 20 gotas=50mg, hasta 200mg/día (que desarrolla menos tolerancia y dependencia que otros opioides) ha resultado muy popular y efectivo como analgésico para muchos pacientes durante los últimos años. Las personas que usan tramadol, deberán saber que este fármaco puede causar reacciones alérgicas, si hay sensibilidad a los medicamentos que contienen codeína.

Aunque no se emplean medicamentos hipnóticos regulares a largo plazo para los pacientes con FM, ya que no producen un sueño profundo restaurador, el tartrato de zolpidem 10mg, (hasta 20mg/dia, máximo, solo en caos severos), a veces se receta por períodos cortos a las personas que tienen problemas graves de sueño, se debe indicar la toma, con paciente acostado, y evitar, en pacientes con micciones nocturnas.

2) Rehabilitación física

Se mencionará, una variedad de terapias manuales, directas, disponibles, que son habitualmente ofrecidas y utilizadas por los pacientes con FM. Algunas sólo pueden ser administradas por profesionales de rehabilitación física capacitados que están familiarizados con el síndrome de la fibromialgia, mientras que otras pueden practicarse en casa, especialmente bajo supervisión profesional, dado lo prolongado de la dolencia estas son las mas convenientes.

Entre las más comúnmente practicadas se cuentan las siguientes:

		Masaje: muchas veces utilizado con ultrasonido y/o el uso de almohadillas calientes/frías, el masaje puede practicarse de varias maneras; es útil para calmar y aumentar la circulación de la sangre a los músculos tensos y dolorosos. También puede ayudar a eliminar las acumulaciones tóxicas (ácido láctico) y volver a “educar” los músculos y las articulaciones que se han desajustado mecánicamente. La manipulación debe ser muy suave, diseñada para aliviar restricciones y estrechez de los tejidos conectivos (fascias).
		Terapia de los puntos desencadenantes: infiltraciones de xilocaina, en los puntos desencadenantes de dolor miofascial, o también en puntos dolorosos persistentes.
		Terapia craneosacral: es “un método suave y no invasor de evaluar y mejorar el funcionamiento del sistema craneosacral, el entorno en que funcionan el cerebro y la médula espinal... Esta terapia manual disiparía los efectos negativos del estrés, mejora la salud y fortalece la resistencia a enfermedades”. Los pacientes pueden practicar una forma de terapia craneosacral en casa usando un “estimulador de punto fijo”, un producto comercial disponible o uno que se puede improvisar al introducir dos pelotas de tenis o de frontón en un calcetín. Se pone el estimulador en la nuca, en línea con las orejas, por períodos poco a poco más largos (de 2 hasta un máximo de 20 minutos).24 , mientras se hacen ejercicios para reacomodar y relajar la columna.
		Sistemas Neuroterapéuticos Flexyx: Es un tratamiento de la FM que utiliza ondas de radio de baja frecuen-cia para tratar a los pacientes de FM que han sufrido una lesión traumática en el cerebro.25 Primero se hace un mapeo de la actividad de las ondas cerebrales del cerebro para determinar las partes lesionadas que funcionan anormalmente. Luego: rehabilitación física de seguimiento a fin de restaurar el equilibrio muscular correcto, promover la postura idónea y dirigirse a otros problemas de tipo neuromuscular. No esta disponible en nuestro país
		Quiropráctica: La quiropráctica intenta corregir la desalineación de las vértebras, “destrabando” los nervios. Los riesgos que implica, y la falta de estudios que la avalen, no justifican su empleo.
		Osteopatía: La osteopatía emplea métodos físicos, medicinales y quirúrgicos de diagnóstico y de terapia su mayor énfasis en el sistema musculoesquelético. Los pacientes de la FM pueden recibir manipulación como parte del plan comprensivo de tratamiento. No hay estudios que valen.
		Ejercicios de estiramiento: Los fisioterapeutas pueden efectuar un estiramiento suave o los pacientes lo pueden llevar a la práctica en casa. Con este fin, se han diseñado varias cintas de video especialmente para pacientes de fibromialgia. Los ejercicios de estiramiento son importantes porque ayudan a aliviar la tensión y los espasmos musculares. En los puntos difíciles de tratar, se pueden usar una técnica de “rociar y estirar” en que se rocían los músculos doloridos con un enfriador, disminuyendo el dolor mientras se estiran. Los pacientes pueden también hacer una variedad de ejercicios de estiramiento usando Theraband, una tira elástica que se manipula de varias maneras o usando una “pelota suiza”, inflable, muy grande, en la que pueden extenderse en varias posturas para estirar y fortalecer los músculos encogidos. Numerosos trabajos avalan la utilidad de los ejercicios de estiramiento en los pacientes con FM.
		Ejercicios aeróbicos: Los ejercicios aeróbicos de bajo impacto son muy importantes para que los pacientes de fibromialgia eviten la atrofia muscular , para fomentar la circulación de la sangre que contiene el oxígeno y otros nutrientes a los músculos y a los tejidos conectivos, y para incrementar la fuerza y el vigor. Algunos ejemplos de ejercicios incluyen caminar, caminar o hacer ejercicio en piscinas de agua caliente, el uso de caminadores rodantes o de máquinas de esquí de fondo. Cada vez más, a través de los centros de recreación y de salud locales, y hasta por cintas de vídeo, se ofrecen programas de ejercicios suaves diseñados específica-mente para la condición de la fibromialgia y para otras condiciones de dolor crónico. La regla de oro para los pacientes de fibromialgia es comenzar muy lenta y conservadoramente, e ir aumentando paulatinamente la tolerancia al ejercicio. La mayoría de los profesionales de salud además sugieren que los pacientes busquen una forma de ejercicio que les agrade para que sigan practicándola en forma regular. Si los ejercicios causan dolor, previo descartar un síndrome de fatiga crónica concomitante, revisar el plan establecido a fin de ayudar a restaurar las relaciones fisiológicas normales entre los músculos y las articulaciones, para que el ejercicio que tenga éxito. Se indican, tres veces por semana , un mínimo de 20 minutos cada vez, hasta lograr el estado aeróbico, lo que requiere al menos 6 meses y hasta un año en personas no entrenadas.
		Terapias auxiliares: Hay una variedad de acercamientos al manejo del síndrome de la FM que han surtido efecto.
		Entrenamiento de la postura: Entrenamiento sobre la postura o el movimiento para corregir los hábitos dañinos acumulados a lo largo de la vida los cuales aumentan el dolor y para reeducar los músculos y las articulaciones que se han afectado. Los fisioterapeutas pueden ayudar con la postura, y los profesionales capacitados en la “técnica Alexander” pueden proveer el entrenamiento sobre el movimiento. Los pacientes de FM con problemas graves, con dolores en los pies a causa de mala postura o mecánica corporal se pueden beneficiar con plantillas en los zapatos (ortótica), recetadas por un profesional idóneo.
		Terapia ocupacional: Cuando las tareas en el lugar del trabajo contribuyen al dolor (movimientos repetitivos, sitios de trabajo incómodos, etc.), un terapeuta ocupacional puede ayudar al sugerir o diseñar mejoras. Por ejemplo, para los pacientes de FM que trabajan con computadoras, los teclados y sillas ergonómicos, y otros productos pueden proporcionar un alivio importante.
		Terapia de relajación: No es de sorprender que el dolor y los síntomas relacionados con la fibromialgia resultan muy estresantes para el cuerpo. Los pacientes con FM no manejan el estrés muy bien. Se les reco-miendan programas efectivos de manejo de estrés. Entre los que se utilizan para FM se encuentran la biorretroalimentación, el watsu, (ambos no de uso habitual en el país) la meditación, los ejercicios de respi-ración, yoga, el tai chi, la relajación progresiva, la imaginación guiada y el entrenamiento autogénico. Los pacientes necesitan un entrenamiento inicial para muchos de estos acercamientos terapeúticos, pero luego generalmente pueden seguir practicando los conceptos aprendidos sin ayuda. Están fácilmente disponibles los libros, las cintas de audio y las clases.
		Nutrición: se puede usar vitaminas y suplementos para combatir el estrés y apoyar el sistema inmune. Los expertos en nutrición generalmente instan a los pacientes de FM a que limiten el consumo de azúcar, cafeína y alcohol ya que estas sustancias irritan los músculos y son estresantes del sistema inmune. Otros regímenes alimenticios más ambiciosos, requieren la ayuda de un experto en nutrición familiarizado con la FM que primero llevará a cabo análisis para determinar las necesidades alimenticias particulares del paciente.
		Acupuntura: La acupuntura, un tratamiento que involucra la inserción de agujas muy pequeñas en puntos anatómicos específicos, identificados como conductores de energía, ha sido el sujeto de mayor escrutinio por parte de la medicina. En noviembre de 1997, los National Institutes of Health (NIH,) convocaron un Panel de Consenso sobre la Acupuntura que luego emitió una declaración que indicaba que (1) el dolor que resulta de condiciones musculoesqueléticas y (2) las nauseas fueron las entidades más satisfactoriamente tratables con la acupuntura.28 En febrero de 1998, la oficina de Medicina Alternativa del NIH, junto con el NIAMS y varios institutos y oficinas anunciaron las “Subvenciones para el Estudio Clínico Piloto sobre la Acupuntura” con la intención de mejorar la calidad de la investigación clínica evaluando la eficacia de la acupuntura en el tratamiento o la prevención de la fibromialgia y otras varias enfermedades y condiciones reumáticas.
		Terapia cognitiva/de conducta: Muchas veces la actitud del paciente es uno de los indicios más fuertes para predecir el éxito que tendrá en el manejo de la fibromialgia. Los pacientes que no se esfuerzan activamente para controlar su condición simplemente no es probable que mejoren. Asimismo, es menos probable que aquéllos que, sin saberlo, optan por comportamientos mal adaptados de enfermedad (una actitud de deses-peranza, una mentalidad de víctima) vayan a tomar la iniciativa de buscar ayuda a través de los ejercicios, la terapia física o medicamentos. Para mejorar, cuando se tiene FM, puede ser difícil, pero es importante que el paciente no pierda el ánimo. Se lo debe ayudar y animar. Si se trata de pensamientos negativos, la terapia cognitiva/de conducta, TCC, (en forma de clases, audiocintas y/o asesoramiento personal) puede ser un recurso valioso. En general trata de estimular el Sentido común: las personas que tienen fibromialgia pueden hacer una contribución muy significativa a su propio tratamiento si 1) aprenden todo lo posible sobre cómo responde su cuerpo a la fibromialgia. Debe hacerse de modo participativo, Por ej: ¿hay algunas actividades (sobre todo las que involucran el uso prolongado o repetido de los músculos) que tienden a exacerbar la fibromialgia? Si la respuesta es afirmativa a esta pregunta, ¿cómo pueden modificarse o ser reemplazados y así ser mejor toleradas? ¿Hay ciertas actividades o niveles de actividad que demoran la reacción al dolor un día o más? 2)También es importante que el paciente aprenda a tomar las cosas a su propio ritmo y paso, a descansar frecuentemente y/o simplemente a decir que no, cuando alguien requiere algo, un día de mayores dolores Si no puede evitar ciertos compromisos, tratar de anticiparlos y descansar un poco más para poder recuperarse después. Estas ideas parecen sencillas en teoría, pero muchas veces son difíciles de poner en práctica. 3) Desalentar la fácil autocrítica del que tiene FM. (Ya no puede hacer lo que antes podía – y a veces el dialogo interior es culposo). La culpa que sienten puede llegar a ser un problema, ya que necesitan depender más de amigos o miembros de la familia para sus actividades cotidianas y a la vez tienen que decir que no a actividades sociales cuando los síntomas son severos. 4) Si la gente que les rodea “no cree” en la FM, la situación se agrava. El paciente con fibromialgia puede mejorar y hasta estar asintomático, valiéndose de un programa de tratamiento comprensivo, diseñado hábil y concienzudamente. Los pacientes necesitan saber que al usar los medicamentos, descansar debidamente, hacer ejercicio, recibir la fisioterapia y seguir buenos regímenes, se podrá lograr más que con el mero control de los síntomas de la FM

Algoritmo de tratamiento

RECIDIVAS: (a los 3-6 meses del cese del programa), recomenzar desde el principio.

Desarrollo del tema:
		DESCRIPCION
		DIAGNOSTICO
		SINTOMAS
		CAUSAS