Síntomas
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Manifestaciones
generales:
Astenia (cansancio) , adinamia( desgano) , pérdida
de peso y fiebre, se relacionan con actividad de la
enfermedad. |
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Manifestaciones
musculoesqueléticas:
El compromiso articular es la manifestación
más frecuente del LES. Aproximadamente el 90%
de los pacientes presentan artralgias y/o artritis en
algún momento de la evolución de su enfermedad.
Se observa con mayor frecuencia una poliartritis(afección
de más de 5 articulaciones) simétrica
(Ej.: las dos muñecas, las dos rodillas) que afecta
pequeñas y grandes articulaciones: interfalángicas
proximales, metacarpofalángicas, muñecas,
codos, hombros, metatarsofalángicas, tobillos,
rodillas y caderas. No es erosiva y presenta una muy
baja frecuencia de deformidades articulares (desviación
cubital, dedos en cuello de cisne). Esta peculiar combinación
de deformidad articular sin erosión ósea
asociada ha recibido la denominación de artropatía
de Jaccoud.
El compromiso muscular no es infrecuente en el paciente
lúpico: puede presentar mialgias( dolor muscular)
en relación con el cuadro articular o miositis (inflamación
muscular) tipo polimiositis. |
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3- |
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Manifestaciones Dermatólogicas
Se hallan presentes en el 85% de los casos. Son numerosas
y variadas, clasificándose en específicas
e inespecíficas.
Inespecíficas: fotosensibilidad, lesiones vasculíticas
como eritema palmar, livedo reticularis, púrpura
palpable, úlceras cutáneas, paniculitis,
vasculitis urticariana, fenómeno de Raynaud,
alopecía, úlceras mucosas.
Específicas: rash malar, lupus discoide, lupus
cutáneo subagudo (papulo escamoso y anular-policíclico).
El 50 % de los pacientes desarrollan una lesión
eritemato papulosa y escamosa, fotosensible, localizada
en mejillas y puente de la nariz que se denomina eritema
en alas de mariposa.
Fotosensibilidad es la presencia de un Rash máculopapular
inespecífico ante la exposición solar,
localizado preferentemente en cara y tórax.
Lupus discoideo crónico: comienza como placas
o pápulas eritematosas que se expanden centrífugamente
dejando áreas centrales de hiperqueratosis y
atrofia.
Aproximadamente el 5% de los pacientes con lupus discoideo
pueden desarrollar posteriormente LES.
Lupus cutáneo subagudo se caracteriza por la
presencia de lesiones muy fotosensibles, sin descamación
ni atrofia. Son pápulas o placas eritematosas
generalmente anulares, que se unen entre sí formando
lesiones policíclicas.
Lesiones vasculíticas: eritema palmar o periungueal,
púrpura palpable, lívedo reticuliaris,
úlceras cutáneas. Estas últimas
se localizan comúnmente en miembros inferiores.
Úlceras mucosas: constituyen uno de los criterios
diagnósticos. Afectan con mayor frecuencia el
paladar duro y blando, son asintomáticas y por
lo general aparecen cuando la enfermedad está
activa. Las úlceras de tabique nasal pueden ser
asintomáticas, o dar perforación y epistaxis.
Alopecía: presente en el 70% de los casos.
Habitualmente es difusa su aparición. Suele coincidir
con la exacerbación de la enfermedad. |
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4- |
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Manifestaciones cardiovasculares:
La pericarditis es la más frecuente puede ser
seca o con derrame. En muchos casos es asintomática,
la miocarditis es rara, y puede acompañar a la
pericarditis.
Con respecto al compromiso valvular los pacientes
con LES, pueden manifestar la característica
endocarditis de Libman Sacks (endocarditis verrugosa
no bacteriana). También insuficiencia y/o estenosis
valvulares.
Estas valvulopatías pueden evolucionar hacia
lesiones hemodinámicamente significativas que
requieran reemplazo valvular.
El desarrollo del compromiso valvular cardíaco
en LES es desconocida ,se reconocen sin embargo algunos
factores que contribuyen, tales como la degeneración
fibrinoide de las valvas, vasculitis, lesiones de cuerdas
tendinosas, fibrosis de los anillos valvulares.
El infarto de miocardio y la ateroesclerosis son nueve
veces más frecuentes en pacientes con LES que
en la población general.
El aumento de la incidencia de infarto de miocardio
puede deberse a aterosclerosis acelerada, arteritis
coronaria, vasculopatía por anticuerpos antifosfolípidos
o trombosis coronaria.
Compromiso pulmonar primario
en pacientes con LES
Compromiso de vía aérea superior: Epiglotitis,
estenosis subglótica, parálisis de cuerdas
vocales, artritis cricoaritenoidea y vasculitis necrotizante.
Enfermedad parenquimatosa: neumonitis lúpica
aguda, síndrome de hemorragia alveolar enfermedad
pulmonar intersticial, neumonía intersticial
linfocítica, bronquiolitis obliterante.
Enfermedad pleural, pleuritis con o sin derrame.
Enfermedad vascular: hipertensión pulmonar,
embolia pulmonar, hipoxemia reversible aguda.
A pesar de que el compromiso pulmonar primario es
muy frecuente en LES, el compromiso pulmonar secundario
de etiología infecciosa es la causa más
frecuente de mortalidad en estos pacientes.
La pleuritis ocurre en el 50% de los pacientes. Con
o sin derrame, por lo general bilateral y de pequeña
magnitud. Tiene una rápida reabsorción
con el tratamiento corticoideo.
Los síndromes menos frecuentes, la neumonitis
lúpica y la hemorragia pulmonar deben considerarse
precozmente en los pacientes lúpicos, ya que
son entidades de elevada mortalidad y la intervención
terapéutica precoz puede mejorar el pronóstico
y elevar la sobrevida.
La neumonitis lúpica se caracteriza por la
presencia de disnea, fiebre, tos (raramente acompañada
de hemoptisis) y dolor pleurítico, de instalación
aguda.
La radiografía de tórax muestra infiltrados
bilaterales, preferentemente basales, que pueden acompañarse
de derrame pleural , elevación diafragmática
o atelectasias.
La presentación clínica de la neumonitis
lúpica aguda semeja la neumonía bacteriana
o un edema pulmonar. Si los cultivos de esputo y los
hemocultivos son negativos, se debe efectuar broncoscopía
con biopsia transbronquial y lavado bronquioalveolar
para descartar infección, Los hallazgos histológicos
son variables e inespecíficos.
El diagnóstico se realiza por exclusión
luego de haber descartado las infecciones, ya que no
hay hallazgos característicos.
La hemorragia pulmonar es una manifestación
rara de LES que ocurre aprox. en el 2% de los casos.
Clínicamente se caracteriza por disnea con
hipoxemia, hemóptisis, infiltrados intersticiales
difusos en la radiografía de tórax y descenso
brusco del hematocrito en 24 a 48 horas. Los procedimientos
diagnósticos que pueden ser de utilidad en estos
casos incluyen: broncoscopía con lavado bronquioalveolar
que puede mostrar macrófagos cargados de hemosiderina,
test de función pulmonar y biopsia a cielo abierto. |
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5- |
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Manifestaciones neurológicas:
Disfunción cerebral difusa:
Síndrome orgánico cerebral.
Psicosis.
Desórdenes afectivos.
Disfunción cerebral focal:
Convulsiones.
Accidentes cerebrovasculares.
Neuritis óptica.
Mielitis transversa.
Neuropatía periférica:
Mononeuritis múltiple.
Guillan Barre.
Movimientos involuntarios:
Coreo atetósicos.
Ataxia cerebelosa.
Enfermedad de Parkinson.
Misceláneas (otras):
Meningitis aséptica.
Trombosis venosa intracraneal.
Seudotumor cerebral.
Típicamente se presentan en el curso evolutivo
de la enfermedad, frecuentemente el compromiso neurológico
es la forma de inicio de la enfermedad.
Los microinfartos corticales múltiples asociados
a la injuria microvascular son las anomalías
histopatológicas predominantes del lupus neuropsiquiátrico,
siendo más rara la vasculitis.
Algunos factores involucrados en la patogenia del
compromiso lúpico en el sistema nervioso incluyen
la oclusión vascular por vasculopatía,
generalmente asociados a la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos, vasculitis, menos frecuentemente
y la injuria mediada por anticuerpos antineuronas.
El síndrome orgánico cerebral se presenta
en el 20 % de los pacientes y puede ocurrir en ausencia
de otras manifestaciones de lupus neuropsiquiátrico.
Se manifiesta por apatía, trastornos de la
memoria, desorientación, alteraciones del juicio
y del intelecto. En los casos severos puede ocurrir
deterioro progresivo que conduce a la demencia. |
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Manifestaciones renales:
Entre el 50% y el 80% de los pacientes con LES desarrollan
algún grado de lesión renal durante el
curso de la enfermedad. El paciente puede estar asintomático
o bien presentar edemas, hipertensión arterial
y alteraciones del sedimento urinario (leucocituria,
cilindruria, hematuria, proteinuria).
Basándose en los hallazgos histopatológicos,
la Organización mundial de la Salud (OMS), clasificó
a la nefropatía lúpica en 6 clases.
NEFROPATIA LUPICA (OMS)
Clase 1 normal
Clase 1I Glomerulonefritis mesangial.
Clase111 Glomerulonefritis proliferativa focal
ClaseIV Glomerulonefritis proliferativa difusa.
Clase V Glomerulonefritis membranosa
Clase V Glomerulonefritis esclerosante crónica.
De ellas, la glomerulonefritis proliferativa difusa
es la de peor pronóstico funcional. Más
del 70% de los glomérulos se hallan comprometidos.
Existe hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico
e hipertensión arterial. La evolución
hacia la insuficiencia renal es frecuente.
La glomerulonefritis mesangial, suele ser asintomática
o dar proteinuria leve. Tiene buen pronóstico
aunque puede evolucionar hacia formas más severas.
En la glomerulonefritis proliferativa focal menos de
la mitad de los glomérulos están afectados
y en ellos la lesión es segmentaria. Puede observarse
una proteinuria leve hasta un síndrome nefrótico.
La hipertensión arterial es inusual. Este tipo
histológico puede evolucionar hacia una forma
difusa.
En la glomerulonefritis membranosa la proteinuria es
el elemento predominante y suele ser intensa. La evolución
hacia la insuficiencia renal es rara, al menos en los
primeros años.
La nefritis esclerosante crónica no difiere de
la insuficiencia renal crónica de cualquier otra
causa.
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LABORATORIO
Inespecífico
En la mayor parte de los casos existe anemia que es tipo crónica
normocítica, normocrómica y que tiende a evolucionar
paralelamente con la actividad de la enfermedad. En ocasiones
puede ser microcítica e hipocrómica secundaria
a una hemorragia digestiva crónica en relación
con el uso de drogas antiinflamatorias no esteroideas o corticoesteroides.
La anemia hemolítica autoinmune es una manifestación
importante del LES y hasta puede constituir el único
signo de la enfermedad. Puede preceder en años a la
aparición del cuadro clínico de LES.
Otras manifestaciones hematológicas leucopenia, infopenia
y trombocitopenia.
La presencia de leucocitosis puede ser debida al tratamiento
corticoideo o a un proceso infeccioso agregado.
La eritrosedimentación suele, estar acelerada en los
períodos de actividad y ocasionalmente persiste elevada
aun en ausencia de evidencias clínicas o serológicas
de brote lúpico.
En la mayoría de los pacientes se halla una hipergamaglobulinemia
de tipo policlonal.
El factor reumatoideo está presente en el 15% de los
casos.
La hipocomplementemia es habitual, fundamentalmente CH50 y
C4.
Test serológicos falsos positivos para sífilis
pueden observarse en el 25%, de
los casos.
En los pacientes portadores de nefropatía suelen hallarse
alteraciones del sedimento urinario y de las cifras de urea,
creatinina, clearence de creatinina y proteinuria de 24 horas
dependiendo del grado de compromiso de la función renal.
Laboratorio inmunológico
Anticuerpos antinucleares: el LES se caracteriza por la presencia
de numerosos anticuerpos contra constituyentes celulares.
Los de mayor significado clínico son los que se dirigen
contra antígenos nucleares(ANA) que se evalúan
con técnicas de inmunofluorescencia.
El 95% de los pacientes con LES tienen pruebas positivas.
Más de la mitad con títulos mayores de 1/500.
Las imágenes más frecuentes son la homogénea,
periférica y menos frecuentemente moteada.
Anticuerpos anti-DNA reaccionan con DNA nativo. Son de muy
alta especificidad para el diagnóstico de LES. Se encuentran
en el 50% de los pacientes activos no tratados. Su presencia
y título fluctúan en relación con los
períodos de actividad y remisión de la enfermedad.
Los anticuerpos que reaccionan con el DNA desnaturalizado
en forma exclusiva, se encuentran en el 90-95% de los pacientes
si se los investiga con técnicas sensibles (ELISA,
RIA). No tienen la especificidad clínica de los anti-DNA
nativo, ya que también se encuentran en otras patologías
(síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, polimiositis,
síndromes inducidos por drogas, hepatitis crónica
).
Anticuerpos antirribonucleoproteínas: Son anticuerpos
contra antígenos nucleares extraíbles en medio
isotónico (ENA: extractable nuclear antígeno):
Sm, RNP, SSA/Ro y SSA/La principalmente.
Anti Sm: Característico del LES, excepcionalmente se
encuentra en otras enfermedades del tejido conectivo, por
lo que tiene un alto valor diagnóstico. Su frecuencia
en esta afección es de alrededor del 20-30%.
Anti RNP: Tiene una prevalencia del 40% Se asocian en un 100%
de los casos a enfermedad mixta del tejido conectivo.
Anti SSA-Ro Anti SSB-LA: la frecuencia en el LES es del 40%,
y 15% respectivamente se asocian a cuadros clínicos
particulares LES ANA negativo, lupus cutáneo subagudo,
LES neonatal, bloqueo cóngenito AV completo y síndrome
de Sjögren.
Anticuerpos Antifosfolípidos: Son dos autoanticuerpos
el Anticoagulante lúpico y Anticardiolipina. Este último
puede ser del tipo IgG o IgM.
Se encuentran con más frecuencia en el LES (15-20%
el anticoagulante lúpico y 25-30% las anticardiolipinas).
Es posible detectarlos en otras patologías. Artritis
reumatoidea, artritis reumatoidea juvenil, lupus-like, SIDA
y en gerontes sanos.
La presencia de estos anticuerpos se asocia a manifestaciones
clínicas definidas que constituyen el Síndrome
Antifosfolípido (SAF) que se ve asociado al LES frecuentemente
pero también puede ser primario.
Lupus y embarazo
La mujer con LES tiene una mayor incidencia de abortos, muertes
fetales y prematuridad que la población general.
En la placenta de mujeres lúpicas embarazadas se han
observado lesiones vasculares deciduales con isquemia placentaria,
alteraciones en su desarrollo y función con retraso
del crecimiento y también muerte fetal. Pueden haber
desprendimiento precoz de plaqueta y trombosis plaquetaria
debido a la presencia de anticuerpos fosfolípidos.
La disminución de los niveles de complemento sérico
se asocia a un peor pronóstico respecto de la actividad
de la enfermedad de base.
El LES de la madre puede exacerbarse durante el embarazo y
en el postparto inmediato. En el planeamiento del embarazo
de una paciente con LES, es conveniente que este se produzca
en períodos de estabilidad de la enfermedad y no con
LES gravemente activo.
En pacientes con antecedentes de pérdidas fetales recurrentes
y anticuerpos antifosfolípidos positivos, resultan
indicadas las dosis antiagregantes de aspirina y la heparina
por vía subcutánea.
Lupus neonatal
El recién nacido de madre lúpica puede tener
manifestaciones clínicas y/o serológicas de
LES, y cuadros que puedan ser transitorios (como lesiones
cutáneas) o que dejen secuelas permanentes como el
bloqueo A-V.
La presencia de anticuerpos anti Ro en la madre implica un
mayor riesgo del desarrollo de lupus neonatal y bloqueo cardíaco
congénito. En estos casos debe realizarse un cuidadoso
monitoreo fetal, especialmente a partir de la semana 16 de
gestación.
La incidencia de lupus neonatal en hijos de mujeres con anti
Ro o anti LA es de cerca del 25%.
Alrededor del 5% de las pacientes lúpicas con anticuerpos
anti Ro positivos tienen hijos con bloqueo congénito
A-V.
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF)
Se caracteriza por un cuadro de hipercoagulabilidad con trombosis
venosas y arteriales. Se designa como primario si no se asocia
a ninguna otra enfermedad y secundario cuando se vincula a
otra patología especialmente LES. Puede cursar con
tromboflebitis de miembros inferiores , tromboembolismo pulmonar,
hipertensión pulmonar, trombocitopenia, lívedo
reticularis , úlceras cutáneas ,isquemia y gangrena
de las extremidades, vegetaciones en válvulas cardíacas
, abortos espontáneos, afectación del SNC, etc.
Los anticuerpos antifosfolípidos pueden determinarse
por diversas pruebas de laboratorio:VDRL falsamente positiva
(anticuerpos contra cardiolina, lecitina y colesterol), anticoagulante
lúpico (comportamiento in vitro), anticuerpos anticardiolipina.
Estos anticuerpos pueden aparecer aislados o combinados.
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ENFERMEDADES
- LES