Reumatismos Regionales

Hombro Doloroso

Corte transversal de la articulación glenohumeral:
a) Cavidad articular.
b) Bolsa serosa subacromiodeltoidea.
c) Manguito de los rotadores.
d) Rodete glenoide.o

En orden de frecuencia, el dolor de hombro puede tener origen en:

1-		Estructuras periarticulares: • Tendones del manguito de los rotadores. • Tendón de la porción larga del bíceps. • Bolsa serosa subacromiodeltoidea .
2-		Estructuras alejadas de las articulaciones: • Plexo braquial (dolor neurítico) • Columna cervical • Vísceras torácicas o subdiafragmáticas
3-		Elementos de la articulación glenohumeral: Cápsula Sinovial Hueso subcondral.
4-		Articulación acromioclavicular y estructuras óseas regionales.

En general una correcta anamnesis y un examen físico minucioso alcanzan para establecer el diagnóstico. Si el examen del hombro es normal seguramente el dolor es extrínseco.
De todos modos disponer de imágenes radiológicas comparativas de ambos hombros, nos permitiría de acuerdo al tipo de paciente, valorar por ejemplo la presencia de dos procesos concomitantes (alteración degenerativa articular a la que se agrega una tendinitis)o detectar pequeñas alteraciones al comparar con el lado sano.

Normalmente los movimientos del hombro tienen las siguientes amplitudes:
Flexión....... 0 a 180 grados
Extensión... 0 a 50- 60 grados
Abeducción.. 0 a 130 grados
Aducción... 0 a 135 grados
Rotación interna... 0 a 80- 90 grados
Rotación externa... 0 a 90 grados

a) Tendinitis del Supraespinoso

Corresponde a la degeneración del manguito de los rotadores, que afecta con mayor frecuencia en la porción correspondiente al supraespinoso.

Ocurre en general en personas de edad media o avanzada con antecedente de movimientos continuados y repetitivos del hombro, o luego de un traumatismo o movimiento brusco del brazo. El paciente suele referir dolor de intensidad progresiva en la parte lateral alta del brazo que se intensifica con la abducción y el decúbito sobre ese lado.
En el examen físico puede ser evidente la limitación de la abducción y rotación externa con los movimientos activos del hombro. De no ser así, podemos recurrir a una maniobra exploratoria que consiste en oponer resistencia a la abducción, lo cual aumenta el dolor.
Otra maniobra valiosa que permite detectar tendinitis en el supraespinoso, consiste en la exploración del arco doloroso: con el movimiento de abducción activa aparece dolor a los 70 grados (debido al roce del tendón en el acromion ),que desaparece casi llegando a los 130 grados, para reaparecer en la misma angulación cuando el brazo retorna a la posición de reposo.

No hay hallazgos en la radiografía simple, y en general si bien podrían encontrarse alteraciones ecográfícas y/ o por resonancia magnética, el diagnóstico se basa en el examen físico.
El tratamiento consiste en evitar los movimientos que provoquen dolor y administrar antinflamatorios no esteroides por una o dos semanas. Si esto fracasa se realiza infiltración local con esteroides.

b) Tendinitis Bicipital

Se trata de la inflamación de la vaina sinovial del tendón largo del bíceps (que al igual que el manguito de los rotadores sufre degeneración en las personas de edad media y avanzada) que puede ocurrir como consecuencia de traumatismos o sobrecarga.
El dolor se manifiesta de forma aguda o crónica y es referido en la región anterior del hombro y /o superior y anterior del brazo.

Durante el examen físico, es posible despertar el dolor al presionar sobre la corredera bicipital o mediante la maniobra de Yergason que consiste en oponer resistencia los movimientos activos de flexo – supinación del antebrazo.

El tratamiento consiste en calor local, reposo y AINES, o infiltración local de glucocorticoides.

c) Rotura del Manguito de los rotadores

Se puede producir luego de un traumatismo, o un movimiento habitual del hombro con tendones previamente dañados o crónicamente degenerados. Se da con mayor frecuencia en adultos mayores de 40 años y afecta preferentemente al supraespinoso, ocasionando un intenso dolor y limitación de la abducción activa. La movilidad pasiva esta conservada pero es dolorosa.
Si la ruptura involucra a los otros músculos del manguito, la movilidad activa de cada uno de ellos estará limitada: rotación interna para el subescapular y externa para el infraespinoso y redondo menor.
El diagnóstico definitivo y el grado de desgarro se puede establecer mediante ecografía, resonancia magnética o artrografía (comunicación anormal entre la articulación glenohumeral y la bursa subacromial). Las roturas pequeñas o incompletas se tratan con reposo, AINES y luego rehabilitación. La rotura total requiere tratamiento quirúrgico.

d) Rotura del tendón Bicipital: (Porción larga del biceps)

Se da con mas frecuencia en ancianos o bien en deportistas que fuerzan el músculo, por lo general luego de algún movimiento brusco.
Se manifiesta por dolor agudo en la cara anterior del hombro y la presencia de un hematoma subcutáneo. El músculo se desplaza hacia abajo, abultando el área dorsal del extremo distal del brazo lo que ocasiona disminución en la fuerza flexora de codo.
El dolor suele desaparecer en pocos días y el tratamiento es conservador.

e) Bursitis Subacromial

La inflamación de la bolsa subacromial ocurre en general como consecuencia de procesos localizados en las estructuras circundantes, como por ejemplo tendinitis calcificante que ocasiona migración de cristales.
El paciente puede referir dolor a nivel de la región superior del hombro.
El tratamiento consiste en la evacuación del líquido y su examen, antes de decidir inyectar esteroides en la bolsa.

f) Tendinitis Calcificante

Se trata del depósito de cristales de hidroxiapatita en el espesor del manguito de los rotadores, particularmente en la porción del supraespinoso.
Clínicamente puede manifestarse de forma aguda o crónica. En el primer caso hay intenso dolor de comienzo brusco, que se acompaña de limitación importante de la movilidad y a veces febrícula; en el segundo, la instalación del dolor es progresiva, continua o intermitente y moderada, acompañado de movimientos activos limitados por dolor y movilidad pasiva en general conservado.
El proceso suele acompañarse de bursitis subacromiadeltoidea por migración de cristales en la forma aguda.
Radiograficamente es posible evidenciar la presencia de calcificación del supraespinoso como una imagen radiopaca junto a la prominencia del troquíter en la proyección antroposterior de hombro con el brazo en rotación externa.
El tratamiento durante la forma aguda se basa en la infiltración de esteroides y anestésico en la bolsa serosa, con la cual los síntomas revierten. El procedimiento puede repetirse en las formas crónicas, pero el resultado no suele ser el mismo. Cuando las molestias son frecuentes se puede intentar la eliminación quirúrgica del depósito cálcico.

g) Capsulitis Rectractil

Consiste en una enfermedad caracterizada por la retracción fibrosa de la cápsula articular, que clínicamente se manifiesta con dolor y limitación de todos los movimientos del hombro.

Su incidencia es mayor en mujeres de mas de 40 años de edad y en personas diabéticas. Puede ser bilateral simultánea o sucesivamente. Puede estar desencadenada o simplemente acompaña a cualquier otra causa de hombro doloroso, traumatismo, enfermedades de estructuras anatómicas vecinas, o bien ser idiopática.
Se manifiesta con dolor de intensidad variada y progresiva que desde el hombro puede irradiarse al brazo y suele exacerbarse a la noche, asociado a impotencia funcional de grado variable. En su evolución, el dolor desaparece antes que la limitación de los movimientos.

No hay exámenes complementarios diagnósticos, y la enfermedad suele remitir en el transcurso de dos años.
Una conducta médica apropiada consiste en el explicar al paciente la naturaleza benigna de esta entidad, realizar tratamiento local con infiltración de esteroides y un plan no agresivo de rehabilitación.

h) Deltoidinitis

Corresponde a la inflamación del sitio de inserción del deltoides en el húmero.
El paciente refiere dolor exquisito en la cara lateral del tercio superior del brazo, que puede reproducirse presionando sobre la V deltoidea.
El tratamiento es similar a las demás tendinitis.

Distrofia Simpático Refleja

Es un sindrome que afecta una o varias articulaciones, con impotencia funcional, dolor, edema y fenómenos vasomotores (sudoración, cambio de coloración de la piel).
Puede tener etiología múltiple o ser idiopática.

Prevalencia: dos casos cada mil habitantes.

Patogenia: Se considera que existe una disfunción del sistema nervioso simpático que provoca un trastorno prolongado de la microcirculación, con vasoconstricción y éstasis circulatorio. Hay una respuesta inflamatoria regional exagerada de tipo local, y aumento de los radicales libres de oxígeno.

Etiología:
a) Traumatismos: la más frecuente. El 15% aproximadamente puede evolucionar a DSR.
b) Neurológicos: contusión o compresión nerviosa, hemiplejía.
c) Cardiovascular: cardiopatía isquémica.
d) Metabólicos: osteodistrofia renal, osteomalacia, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo.
e) Osteoarticular: fracturas por stress.
f) Endócrino: DBT
g) Tumores: osteoma osteoide, ovarios, pulmón y próstata.
h) Fármacos: Fenobarbital. Etanbutol.

Evolución: Tres estadíos.
a) Inestabilidad vasomotora, con edema, hipo e hipertermia, hirsutismo, piel brillante con hiperhidrosis. Dolor urente con impotencia funcional.
b) Aumento del dolor, con predominio nocturno. Edema indurado. Piel cianótica con livedo reticularis. Frialdad cutánea.
c) Hiperalgesia. Adelgazamiento cutáneo, contractura articular, atrofia muscular.Osteoporosis radiológica.

Estudios complementarios:
a) Rayos X simple: disminución de la densidad mineral de aspecto moteado. Adelgazamiento de la cortical. Aumento del tamaño de las partes blandas.
b)Gammagrafía: alta sensibilidad que permite la detección precoz.
c) Laboratorio: aumento de la osteocalcina sérica e hidroxiprolirea.

Tratamiento:
Medidas físicas: reposo e hidroterapia.
a) Fármacos - Calcitonina
b) Difosfonatos
c) Calcio
d) Corticoides.

Desarrollo del tema:
		DEFINICION
		LOCALIZADOS
		GENERALIZADOS
		REGIONALES