Diagnóstico y Tratamiento

Calcificaciones extrarticulares

La calcinosis es la calcificación del tejido celular subcutáneo. Se encuentra asociado a enfermedades del tejido conectivo(esclerodermia, CREST, Polomiositis), renales crónicos, enfermos postrados, post infiltraciones o inyecciones.

Diagnóstico diferencial

1-		Traumatismos
2-		Infecciones
3-		Otras cristálicas

Tratamiento

Se basa en la utilización de AINE ejemplo de indometacina a dosis máxima disminuyendo a medida que calme el dolor. Se puede administrar corticosteroides. La colchicina por vía oral o endovenosa da buenos resultados. Se puede aspirar la articulación e inyectar corticoides.

Cristales de pirosfato de calcio

La artropatía por cristales de pirofosfato de calcio es un trastorno metabólico que se caracteriza por un aumento de pirofostato (Pi)en el medio articular con formación y depósito de cristales en el cartílago y/o fibrocartílago de diferentes articulaciones. Las manifestaciones clínicas determinadas por este depósito varían desde formas asintomáticas con exclusiva manifestación radiológica, hasta marcada flogosis con o sin destrucción de la articulación. Se la considera una gran imitadora de otros cuadros reumatológicos, ya que su presentación adquiere formas clínicas variables. (Tabla 1)

Formas clínicas:

		Asintomática radiológica
		Artritis aguda
		Pseudogota
		Pseudoartritis reumatoidea
		Pseudoartrosis
		Pseudoneuropática
		Pseudoespondilítica
		Pseudotumoral
		Síndrome febril prolongado
		Entesistis, tendinitis

Existen formas familiares y esporádicas. La prevalencia radiológica de esta enfermedad es el 0,9% variando francamente con la edad. Es muy rara antes de los 40 años, en que se expresan las formas familiares , y se encuentra en el 30% de las radiografías en sujetos mayores de 80 años.

Las situaciones predisponentes son:
a) Envejecimiento
b) Traumatismos
c) Menicectomia
d) Consanguinidad

Condiciones Asociadas a depósitos de pirosfosfato:

		Osteocondrodisplasias (displasias espondiloepifisarias, braquidactilia, etc.)
		Enfermedades endocrinas/metabólicas • Hiperparatiroidismo • Hipomagnesemia • Hemacromatosis • Hipercalcemia con hipocalciuria • Ocronosis • Hipotiroidismo • Hipofosfatasia • Osteomalacia hipofosfatémica

Los cristales de Pi, como los de hidroxiapatita, inducen liberación de colagenasas y proteasas por parte de células sinoviales, macrófagos y fibroblastos y tienen efecto mitogénico, induciendo la proliferación de fibroblastos, cel sinoviales y condrocitos.

Manifestaciones Clínicas

El polimorfismo de presentación de esta enfermedad le valió el nombre de la gran imitadora. Las formas clínicas son:

		Asintomática o lantánica: hallazgo radiológico. Los sitios más frecuentes son: fibrocartílago de rodillas y codos, sínfisis pubiana, ligamento triangular del carpo, hombros, tibiotarsianas y metacarpofalángicas . La presencia de estos depósitos, puede asociarse a otras patologías (artrosis, artritis séptica, tuberculosa, AR, artropatías neurogénicas, etc.)
		Artritis agudas o pseudogota: se presenta con tumefacción, dolor, calor y rubor en articulaciones que poseen cartílago o fibrocartílago. Generalmente monoarticular, puede ser oligo o poliarticular. La poliartritis, más frecuente en ancianos, puede presentarse como síndrome febril prolongado con eritrosedimentación elevada. Los síntomas son semejantes a una artritis séptica o gotosa (diagnósticos diferenciales más frecuentes). Se diferencia de la gota en que afecta articulaciones grandes, es menos dolorosa y tarda más tiempo en alcanzar su máxima intensidad y en resolverse. El diagnóstico diferencial preciso es el hallazgo de cristales en el líquido sinovial. Ambas entidades pueden asociarse. La presencia de cristales de CPPD no descarta la existencia de artritis séptica. Siempre se realizará directo y cultivo del líquido sinovial para gérmenes comunes y específicos.
		Forma seudoartrósica: el 50% de los pacientes con depósitos de CPPD, presenta síntomas y radiología de artrosis. Los síntomas se vinculan al depósito de cristales de pirofosfato cuando: a) Las articulaciones comprometidas son sitios infrecuentes de localización de osteoartritis: (ejemplo: codo, MTCF, tibiotarsianas y hombros). b) Cambios degenerativos más severos. c) Compromiso de distintos sectores de una misma articulación (ejemplo:compromiso tricompartimental de la articulación de la rodilla. Esta se afecta en ambas entidades, presenta en la cristálica alteración del compartimento lateral más frecuente y simultáneamente del medial y de la articulación patelofemoral.) d) Forma pseudoartritis reumatoidea: en 6% de los pacientes con estos cristales, se encuentra localización poliarticular (rodillas, muñecas y codos), bilateral, simétrica con brotes y remisiones semejante a artritis reumatoidea (AR). Algunos pacientes pueden presentar astenia, febrícula, elevación de la eritrosedimentación y FR positivo a títulos bajos, lo que confunde el diagnóstico. La diferenciación se basa en que la artritis reumatoidea presenta sinovitis más marcada, compromiso de manos y pies, FR a títulos elevados y erosiones radiológicas típicas. Previo a diagnosticar AR , el estudio de cristales en el líquido sinovial es fundamental en pacientes con cuadro reumatoideo atípico (sexo masculino, articulaciones grandes, hematomacrosis, FR a títulos bajos o negativo, etc.) Se ha descripto asociación entre ambas enfermedades. e) Forma pseudoespindilitis anquilosante o compromiso axial dominante: los depósitos se presentan en el fibrocartílago de los discos invertebrales, en articulaciones grandes (cadera y hombro) y en sitios de inserciones tendinosas, confundiéndose con entesopatía . Puede haber cambios degenerativos a nivel de articulaciones sacroilíacas y depósito en inserciones tendinosas de los músculos aductores de la cadera, tendón del cuadriceps, tendón de Aquiles y aponeurosis plantar. Se describen episodios recurrentes de dolor cervical con rigidez, por depósitos en el ligamento vertebral común, ligamento amarillo y atlantoaxoideo. f) Formas neuropáticas o destructivas (pseudoartropatía de Charcot): existen cuadros destructivos articulares severos. Estos pacientes, a diferencia de la artropatía neuropática verdadera, tienen percepción normal del dolor, no presentan alteración neurológica de la sensibilidad superficial ni profunda. Esto permite realizar artroplastía total con óptimos resultados en estos pacientes. g) Formas pseudotumorales: acúmulos de pirofosfato de calcio en articulaciones comprometidas, incluyendo acromioclaviculares y temporomaxilares, constituyendo pseudotumores.

Diagnóstico de laboratorio

El hallazgo de cristales de CPPD con forma de bastón o romboidales, birrefringencia leve o ninguna con elongación positiva en el líquido sinovial, es diagnóstico.
Si no presentan birrefringencia pueden visualizarse mejor con microscopio de luz ordinaria con condensador en posición baja. Las técnicas más sofisticadas, que garantizan diagnósticos más precisos, son la microscopía electrónica y difracción de rayos X.
La artritis aguda presenta un líquido turbio hipercelular (2000 a 50.000 células), predominio polimorfonuclear, cristales extra e intracelulares(en vacuolas citoplasmáticas).
La presencia de cristales no descarta infección. Se debe cultivar el líquido para gérmenes comunes y específicos siempre. En cuadros crónicos la celularidad es menor, con predominio mononuclear.

¿Cuándo y cómo descartar causas secundarias?
Si los depósitos de pirofosfato afectan múltiples articulaciones, en pacientes de 50 años se deben descartar y trastornos metabólicos asociados. Se solicitará:
• Calcio, fósforo, PTH (hiperparatiroidismo)
• Fosfata alcalina (hipofosfatasia)
• Magnesio (hipomagnesemia)
• Ferritina, hierro capacidad total de fijación de hierro (hemacromatosis)
• TSH (hipotiroidismo)

Tratamiento

		Extracción de líquido sinovial (diagnóstico y terapeútico).
		Reposo de la articulación.
		Antiinflatorios no esteroideos.
		Inyección intraarticular hexacetónido de triamcinolona (en pacientes con intolerancia a AINE)
		ACTH o EV en pacientes de reciente comienzo, con intolerancia a AINE y que no pueden ser infiltrados (diátesis hemorrágica, anticoagulación).
		Prednisona oral.
		Colchicina.

Desarrollo del tema:
		DEFINICION
		CAUSAS
		SINTOMAS
		DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO