| Síndrome
de Reiter
En 1916 H. Reiter describió la asociación
de artritis, uretritis y conjuntivitis. Pero además
de la frecuente asociación con infección uretral,
se considera que esta patología está relacionada
en muchos casos con infección intestinal, por lo tanto
se propuso en 1969 al síndrome de Reiter como una artritis
reactiva. Tanto la infección uretral como la intestinal
suelen preceder a la artritis en 2 a 4 semanas.
Prevalencia
Este síndrome afecta con mayor frecuencia a varones
desde la pubertad hasta la cuarta década de la vida.
En un 60 a 80% de estos pacientes se observó
la presencia del antígeno HLA B27 el que le confiere
susceptibilidad e influye en la severidad y expresión
de esta patología. Tradicionalmente se estimaba que
la relación hombres/mujeres era de 20:1. Desde que
se reconoce que el episodio infeccioso inicial puede ser la
cervicitis (hay que buscarla pues en general es silente),
esta relación pasó a ser de 5:1. En cambio cuando
la artritis reactiva es posdisentérica no existe predominancia
de sexo.
Epidemiología
Las distintas formas de presentación de este síndrome,
y la dificultad que existe a veces para establecer el diagnóstico
de certeza, son obstáculos para realizar estudios epidemiológicos.
Algunos centros han estimado que lo padecen 3,5 hombres menores
de 50 años de cada 100.000.
El 1 a 3% de individuos no seleccionados desarrollan artritis
luego de un episodio de uretritis no específica, de
las cuales la Chlamydia trachomatis
es el principal agente. Igualmente el 1 a 4 % de población
no seleccionada padece artritis luego de infecciones entéricas
por Salmonella, Shigella o Campilobacter.
La infección intestinal por
Yersinia enterocolítica y Y. Pseudotuberculosis también
causó artritis reactiva preferentemente en sujetos
que presentaban HLA B27.
La artritis reactiva se la observa con menos frecuencia en
la población no caucásica, tal vez reflejando
la menor incidencia de HLA B27. El síndrome de Reiter
es raro en la raza negra, y cuando ocurre los pacientes no
presentan HLA B27.
Estiopatogenia
La etiología no es completamente conocida.
Se destacan dos hechos importantes:
a) La presencia de episodios
infecciosos previos.
b) Factores
genéticos (80% presentan HLA B27).
Las bacterias más comúnmente asociadas al
síndrome de Reiter son: Chlamydia
trachomatis, Shigella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia
enterocolítica, Klebsiella y Micoplasma.
La mayoría de los casos de Reiter
están asociados con infecciones transmitidas sexualmente.
Hay evidencias de infección de Chlamydias durante,
o precediendo a episodios de artritis en más del 70%
de los pacientes. Si bien es conocido que el síndrome
de Reiter se presenta luego de episodios de uretritis o diarrea,
aún se ignora el mecanismo que juegan los agentes infecciosos
en su patogénesis.
El cuadro clínico de artritis aguda es siempre el mismo,
prescindiendo del organismo infectante específico.
Esto sugiere que las diversas especies bacterianas involucradas
poseen algún factor artritogénico común,
que interactuando con un factor desconocido, que podría
ser la presencia de HLA B27, permitirían desarrollar
este síndrome.
Se han detectado antígenos de Chlamydia en células
del tejido sinovial y en el líquido sinovial, en pacientes
que tuvieron infección urogenital con ese agente. También
se hallaron estructuras no viables de Yersinia enterocolítica
y de Salmonella en células de la membrana sinovial,
e inmunocomplejos conteniendo antígenos de Yersinia
en la circulación y líquido sinovial, lo que
sugiere que estos inmunocomplejos pueden transportar a los
antígenos microbianos a las articulaciones.
Formas de comienzo
El Reiter suele presentarse como una
oligoartritis aguda aditiva localizada en miembros inferiores
y acompañada de alguna manifestación extraarticular.
Como se trata de una artritis reactiva hay que indagar
si existe puerta de entrada uretral o intestinal propia de
este síndrome, pues seguramente el paciente no lo referirá
espontáneamente por ignorar su relación con
el cuadro articular, y por el tiempo que transcurrió
desde ese episodio. En las mujeres aún es más
difícil establecer este antecedente, pues si la puerta
de entrada es uretral o de cervix seguramente no fue advertida
por la paciente, y es el médico el que debe solicitar
el examen correspondiente. Además del antecedente de
diarrea o uretritis que debe estar presente para diagnosticar
Reiter, eventualmente pueden hallarse inflamación ocular
y distintas lesiones mucocutáneas.
Cuando pensar en síndrome
de Reiter
Debe pensarse en Rieter ante una oligoartritis de miembros
inferiores y de presentación aguda ocurrida en un varón
joven, que tiene como antecedente previo cercano el haber
presentado un episodio diarreico profuso, o una uretritis.
Si la oligoartritis se acompaña de ojo rojo, úlceras
orales, balanitis circinada y/o queratodermia blenorrágica
el diagnóstico es fácil.
Cuadro clínico
El cuadro clínico del síndrome de Reiter puede
ser escaso, expresado únicamente por la oligoartritis,
o tener además distintas manifestaciones extraarticulares.
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Artritis:
Es aguda, asimétrica, aditiva y oligoarticular,
por esta razón puede confundirse con artritis
séptica o gotosa.
Al comienzo suele afectar articulaciones
de miembros inferiores (rodillas, tobillos, primera
metatarsofalángica). Es frecuente que la inflamación
articular produzca incremento de la cantidad de líquido
sinovial. Al progresar el cuadro se pueden comprometer
articulaciones del miembro superior y de la columna.
Cuando a la artritis de los dedos del pie se agregan
cambios inflamatorios de la cápsula articular
y de las vainas tendinosas se conforma la “dactilitis”.
El miembro superior puede afectarse más tarde,
y en algunos casos puede dar lugar a una poliartritis
Después de cierto tiempo de evolución
de la artritis periférica se puede
comprometer la columna, en este caso hay que
tener en cuenta que, en la mitad de los pacientes que
cursan los primeros estadíos, esta lesión
es asintomática. La más frecuente manifestación
de espondilitis es el dolor lumbar y la limitación
de la movilidad, en algunos casos se acompaña
de sacroileítis unilateral. Sólo en el
20% de los pacientes se afecta la columna vertebral,
sin embargo en los pacientes con Reiter crónico,
la columna está afectada en el 40 a 60%. |
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Entesopatías:
Es un hallazgo característico de las espondiloartropatías,
la localización más común es el
calcáneo a nivel de la inserción del tendón
de Aquiles y de la fascia plantar. |
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Manifestaciones
mucocutáneas:
Su aparición es eventual, pueden observarse lesiones
genitourinarias, oculares, orales y cutáneas.
a) Genitourinarias. La
uretritis puede ser difícil
de detectar, porque la misma a veces es transitoria en
el hombre, y es oculta en la mujer. Los síntomas
genitourinarios son frecuentes al comienzo, pero faltan
en los pacientes posdisentéricos. La cervicitis
es asintomática, es necesario el examen
ginecológico para detectarla. Otro hallazgo común
es la balanitis circinada,
puede presentarse como vesículas o úlceras
superficiales indoloras que asientan en el glande. En
los pacientes circuncisos estas lesiones son secas y pueden
tornarse descamativas..
b)
Lesiones orales. Algunos pacientes presentan úlceras
orales indoloras que pueden asentar en la lengua
o en el paladar.
c) Lesiones
cutáneas. La queratodermia
blenorrágica es la más común
de las manifestaciones cutáneas, se manifiesta
por una erupción pápulo escamosa indolora
observada habitualmente en palma de manos y en planta
de pies, aunque en casos severos se extiende a todo el
cuerpo. La histopatología de estas lesiones es
indistinguible de la psoriasis pustulosa. En pacientes
con enfermedad crónica puede haber lesiones
ungueales similares a las de la psoriasis, excepto
el piqueteado ungueal.
d)
Lesiones oculares. La conjuntivitis
es la más frecuentemente observada, es recurrente
y dolorosa. Algunos casos más severos presentaron
uveítis unilateral.
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Exámenes complementarios
Radiología:
El compromiso articular del síndrome de Reiter es asimétrico,
oligoarticular y más común en miembros inferiores.
La osteoporosis yuxtaaricular es leve
y transitoria, se la observa al comienzo del proceso
inflamatorio. Si la artritis involuciona en poco tiempo no
se produce la progresión lesional, en cambio si el
cuadro de artritis perdura aparecen otras alteraciones.
El estrechamiento del espacio articular es visto más
frecuentemente en las pequeñas articulaciones de pies,
manos y muñecas, que en los tobillos y rodillas. En
casos con persistente artritis pueden verse erosiones
rodeadas de neoformación ósea reactiva. En algunos
pacientes se encuentran signos de periostitis y/o calcificación
de entesopatías como los observados en la artritis
psoriásica.
La sacroileítis unilateral
se detecta en el 5 a 10% de pacientes al comienzo de la enfermedad,
y en el 70% en los casos crónicos, en estos últimos
el compromiso puede ser bilateral. En el tercio inferior de
la columna torácica y en el superior de la lumbar,
pueden desarrollarse sindesmofitos asimétricos de base
gruesa, similares a los de los referidos en la artritis psoriásica.
Laboratorio
Los exámenes de laboratorio son
inespecíficos. En pacientes de curso prolongado
el hemograma puede revelar una anemia. El recuento de glóbulos
blancos es variable, en algunos pacientes es normal mientras
que en otros se eleva.
La eritrosedimentación suele ser muy elevada al comienzo
de la artritis, y se normaliza al remitir la inflamación.
El recuento leucocitario del líquido sinovial extraído
de una articulación inflamada es hipercelular con predominio
de polimorfonucleares.
Los cultivos de secreción uretral y de heces suelen
ser negativos, pero en los pacientes pueden encontrarse anticuerpos
del agente causante del cuadro. El HLA B27 está presente
en el 60 a 80% de los pacientes con Reiter.
Diagnóstico
Se basa en la aparición rápida
de una artritis que comienza en unas pocas articulaciones
de los miembros inferiores, que afecta preferentemente
a un varón entre 15 y 30 años, con antecedente
previo cercano de uretritis o episodio diarreico copioso,
y presenta una eritrosedimentación significativamente
elevada. Si se agrega conjuntivitis u otras lesiones mucocutáneas
típicas, y la presencia de HLA B27, se confirma el
diagnóstico. En la mujer como ya fue referido es necesario
solicitar además en algunos casos, un examen ginecológico
para detectar las lesiones iniciales.
Diagnóstico diferencial
Esta patología debe diferenciarse en algunas oportunidades
principalmente de la artritis psoriásica, artritis
reumatoidea seronegativa y de artritis enteropáticas.
La artritis psoriásica
debe ser tenida en cuenta para diferenciarla de un Reiter
crónico con compromiso articular, cutáneo, y
de columna. También en el caso del Rieter con queratodermia
blenorrágica extensa, pues estas lesiones cutáneas
son indistinguibles de la psoriasis pustulosa.
Puede llegarse a pensar en artritis
reumatoidea seronegativa en los pacientes crónicos
de síndrome de Reiter que se tornaron poliartríticos,
pero se debe tener presente que la artritis reumatoidea predomina
en el sexo femenino, y la evolución radiológica
de las lesiones articulares es distinta, al igual que la afectación
de la columna vertebral.
La artritis enteropática se
asocia con diarrea crónica, el cuadro articular periférico
en general se relaciona la reagudización de la enfermedad
intestinal.
Tratamiento
El síndrome de Reiter puede tener un curso con remisiones
y exacerbaciones, no
posee un tratamiento específico, pero los antiinflamatorios
no esteroideos resultan eficientes para mejorar la
inflamación articular. En algunos casos en que persiste
inflamada una articulación puede ser de utilidad una
infiltración de corticoesteroides.
En los casos de artritis que no responden a los antinflamatorios
se puede agregar Sulfasalazina
que resultó efectiva en muchos casos.
En casos severos se indican inmunosupresores, de estos el
más utilizado es el Metotrexato.
Cuando el Metrotexato resulte inefectivo, o no sea tolerado
puede reemplazarse por Azatioprina.
En los casos en que el cuadro articular tarda en remitir debe
indicarse un plan de ejercicios.
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ENFERMEDADES
- ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS